直肠癌术后吻合口“漏”与吻合口“瘘”的探讨

管庆徐，罗林海，钱飞，冯轲

(1.昆明医科大学，云南 昆明 650000；2.玉溪市人民医院胃肠外科，云南 玉溪 653100)

0 引言

结直肠癌(Colorectal Cancer，CRC)在世界上所有国家的恶性肿瘤中的发病率约占总数的10%，死亡率约为全部恶性肿瘤的9%，恶行肿瘤中排名第二[1]。在我国所有恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率排名第三[2]；直肠癌占结直肠癌的60%-75%，直肠癌中65%-70%的为低位直肠癌[3]；手术是目前直肠癌最常用的治疗方式；直肠癌术后吻合口漏是常见且较严重的并发症，据最新研究报道，直肠癌切除术后有3%-25%的吻合口漏发生率[4]。检索国内外文献发现，吻合口“瘘”和吻合“漏”存在混用情况，很多学者对其没有清晰的概念；实质上，“瘘”和“漏”存在本质上的区别；本文将在国内外数据库中检索直肠癌术后吻合口漏相关方面的文章，对吻合口漏的定义，吻合口漏的分级进行综述，以期为临床学者提供参考。

1 吻合口漏的定义

吻合口漏包括有临床表现的吻合口漏和无症状吻合口漏，一般是由于结直肠或结肠肛管缝合线或钉线吻合处肠壁完整性缺损导致的肠腔内与肠腔外相通，肠腔内粪便可经过此通道进入腹腔引起临床症状，此吻合口异常通道称为吻合口漏[5]，Boyce 等[6]在2017 年发表的文章中将其定义为任何影像学或临床证实的吻合口缺损。在中文期刊中，“漏”和“瘘”经常混用，分别用“直肠癌”AND“吻合口漏”和“直肠癌”AND“吻合口瘘”作为关键词检索在知网检索2019 年新发表的文献，其中使用“吻合口漏”相关的文章为36 篇，“吻合口瘘”的文章为37篇，虽然有学者多次在国内知名期刊发表文章提出了大多数胃肠外科医生“瘘”和“漏”不分的混用现象，并且指出了胃肠外科中术后早期发生的吻合口漏正确用法是“漏”而非“瘘”[7]，此后《中华普外科手术学杂志》在2013 年的专栏中再次论述了两者的区别，并推荐使用“吻合口漏”[8]，2018 年叶颖江等[9]再次对吻合口漏进行定义，他们认为“漏”和“瘘”在国内学术界经常混用，“漏”和“瘘”具有不同含义，不可混用，正确用法应该是吻合口漏。查阅相关英文文献或教科书，文中直肠癌术后吻合口漏几乎为leak 或 leakage 相称，只有少数文章表达为“瘘”(fistula)。此外，直肠癌术后吻合口漏一般是肠内容物经过不完整的缺口渗漏入腹腔，发生或不发生病理改变，多发生在术后早期；而瘘是炎症导致的两个上皮之间的异常通路(其中一个是空腔脏器)，一般是一个慢性过程。综上所述，直肠癌手术后发生的吻合口漏使用“漏”更确切。

2 吻合口漏的分级

吻合口漏的分级标准较多，但最常用的有两种，一种是国际直肠癌研究组(ISREC)制定的吻合口漏严重程度分级标准[5]，吻合口漏被分为A，B，C 三级，其中A 级为无症状吻合口漏，一般通过影像学检查被发现局部有小的吻合口漏，无明显临床症状，无需特殊处理；B 级表现为腹痛、可有发热，白细胞、c 反应蛋白升高，脓性或粪渣从引流管、阴道及肛门等流出的临床表现，需要积极抗生素治疗或置管引流，无需手术治疗；C 级表现为腹膜炎、全身性脓毒症，肛门或引流管引出脓性或粪渣样引流物，白细胞和CRP 升高，需要二次开腹手术治疗。另一种常用的分级标准是Clavien-Dindo 并发症分级标准[10]，该标准将并发症由轻到重分为5 级。分级见表1。

表1 Clavien-Dindo 并发症分级标准[10]

ISREC 分级标准在总结了已发表的相关大量研究的基础上，提出了新的诊断分级标准，是目前被国际上所公认的最权威的直肠癌切除术后发生吻合口漏的分级标准的研究，但其意义有限，在吻合口漏发生后根据治疗措施对其进行分级，不能提前预判指导治疗。Clavien-Dindo 分级标准对并发症严重程度进行明确分级，对临床治疗有很大的指导意义，其不仅可以评估吻合口漏，其它术后并发症也可同时进行评估，可以对不同并发症进行比较。

3 吻合口漏的防治

在直肠癌根治性手术中，虽然新的手术器械不断问世，已有的手术器械不断改进，各种高难度甚至以前无法完成的手术得以顺利开展，但直肠癌术后吻合口漏的发生率较十年前仍然没有明显的降低，术前充分评估患者病情，在高危患者中应用有效的预防方式极其重要。

相关研究[11-12]表明，直肠癌术后吻合口漏的高危因素包括性别、体重指数、肿瘤位置、术前营养状态、术前放化疗、围手术期输血、美国麻醉医师协会(ASA)评分、肿瘤的大小及侵犯的深度、吻合口张力、较长的手术时间、术中出血较多、闭合器使用数量，吻合器的使用不当、未使用预防性造口及肛管减压。其原因是男性患者盆腔空间比女性小，肥胖患者直肠周围脂肪较多，术野不佳，手术操作困难，易导致周围组织损伤，术后吻合口漏的风险增加；而术前营养差，低蛋白血症会降低组织生长恢复能力，使吻合口不易愈合；患者贫血、术中出血多会导致红细胞携带氧气能力下降，组织缺氧不易生长而增加漏的发生风险，术前放化疗会损伤肿瘤周围正常组织的血供，使小血管损伤闭合，局部组织粘连使切除困难，强行切除将影响血供，肿瘤越大及侵犯深度越深，位置越低的患者手术操作越难，切除组织越多，吻合后吻合口周围血供差而易出现吻合口漏；手术时间长增加应激，切割闭合器使用数量多、闭合差，吻合器使用不当也会影响吻合口的生长恢复；术中行预防性造口和肛管减压可降低吻合口周围粪便及肠液的存留，降低局部压力，从而降低吻合口漏的发生。Garg 等[13]的一项META 纳入了5 篇随机对照试验共768 例患者，研究中390人术中行预防性造口，378 人未行预防性肠造口；结果表明预防性肠造口降低了吻合口漏的发生率，同时还降低了因吻合口漏而二次手术率及因漏导致的死亡率。另一项纳入了13项临床研究8002 例患者的荟萃分析[14]同样得出了预防性肠造口可明显降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，同时降低了吻合口漏的后果。一项纳入398 例病例的随机对照研究[15]表明，留置肛管减压可通过引流肠内容物、减少腔内压力、促进胃肠蠕动从而降低术后吻合口漏的发生率及因漏而导致的严重后果。

术前及术中充分的了解并掌握病人的高危因素，适当的选用预防措施，不仅可以降低吻合口漏的发生率，还能降低因吻合口漏而发生的二次手术率及因漏导致的死亡率。围手术期积极纠正贫血，纠正低蛋白血症，调整营养状态到最佳，尽量缩短手术时间并减少术中出血量，使用切割闭合器时调整角度，尽量一次闭合切断，消化道吻合重建精心操作，注意检查切割下来的远近端残端环的完整性，必要时缝线加固；保证消化道重建后吻合口周围无张力。对存在不可干预或不易干预的高危因素的患者，如男性体重指数高、ASA 分级＞3 分的患者或出现其他上述高危因素的患者，积极的行预防性肠造瘘或行肛管减压。

4 结论

综合国内外文献所述，直肠癌低位前切除保肛术后吻合口漏的正确名称使用吻合口“漏”更符合临床，ISREC 分级标准及Clavien-Dindo 分级标准各有优缺点，两种分级方法同时综合应用于临床吻合口漏分级，更有利于指导临床。在直肠癌保肛术中存在高危因素的患者，做好充分的评估，积极应用预防性造瘘或肛管减压可降低吻合口漏的发生率。