上海远郊社区2 型糖尿病患者糖化血红蛋白达标情况及 影响因素分析

邬美花，王燕萍，杨胜，刘博

(上海市浦东新区老港社区卫生服务中心全科，上海 201302)

0 引言

糖尿病(Diabetes mellitus DM)是常见的慢性代谢性疾病，被认为是心脑血管疾病、肾脏疾病等慢性病的主要危险因素，已经成为严重危害人民健康的一个重要的疾病。国际糖尿病联合会统计数据显示，2019 年全球成年人中有4.63 亿糖尿病患者，预计到2045 年该数字将超过7 亿，其中中国糖尿病患者达1.16 亿，居全球首位[1]。我国的流行病学调查显示，2013 年我国成年人糖尿病的患病率已达10.9%，较1980 年患病率增加了15 倍[2]。糖化血红蛋白(HbA1c)测定反应过去2-3 月血糖总水平。在临床上已经作为评估血糖长期控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据[3]。研究显示，糖化血红蛋白(HbA1c)升高，不仅会增加糖尿病并发症的发生率，还会增加全因死亡率的风险[4]。社区卫生服务中心是慢性病防治的责任主体，全科医师作为社区的健康守门人，在糖尿病防控工作中起着重要的作用，本研究通过对老年人体检数据进行分析，旨在了解上海远郊社区2 型糖尿病患者HbA1c 达标情况及综合管理现状，并探讨影响2 型糖尿病HbA1c 水平的可能因素，进而进行相关干预，早治疗、早达标、延缓疾病的进展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

抽取2020 年7 月至2020 年9 月在我中心参加老年人体检的2 型糖尿病人群1118 例。纳入标准：(1)符合WHO 糖尿病诊断标准；(2)年龄≥50 岁且≤80 岁。排除标准：(1)1 型糖尿病；(2)严重肝肾功能不全；(3)年龄＞80 岁。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

由经过统一培训的医务人员采取面对面询问的方式收集患者一般资料，如性别、出生年月、既往病史。体格检查内容包括测量血压、身高体重，并计算身体质重指数(Body Mass Index，BMI)。欧姆龙HEM-7210 测量收缩压与舒张压。BMI=身高/体重2。

1.2.2 实验室检查

体检前要求禁食8-10 小时，清晨抽血，当日分离血清，由体检中心实验室专人统一测定。检测内容包括HbA1c、血常规、尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)、血尿酸、血肌酐、尿素氮、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(Highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)以及腹部B 超。HbA1c 采用爱科来HA-8180 高压液相法检测。血常规采用sysmex XN-1000 检测。肝功能、肾功能、血脂四项采用东软威特曼NT-1000 分析仪，酶法测定是否增高或降低。东软威特曼NT-1000 分析仪测血糖。采集患者随机尿10mL，ACR采用普门ACR-300 检测。B 超检查由超声医生完成，B 超机的型号为阿乐卡。肾小球滤过率估计值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)用MDRD 简化公式计算，eGFR=186×(血肌酐/88.4)-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)。

表1 HbA1c 达标组与未达标组基线资料比较

表2 2 型糖尿病患者HbA1c 水平与各因素的相关性分析

1.3 诊断标准

2 型糖尿病诊断标准参照WHO(1999 年) 标准：具有典型的三多一少的临床症状且随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 小时血糖≥11.1 mmol/L，或既往有2 型糖尿病史。根据2017 年中国2 型糖尿病防治指南，HbA1c＜7.0 %定义为达标组，HbA1c ≥7.0 %定义为未达标组[2]。BMI 分级：BMI＜18.5 kg/m2为体重过轻，18.5 kg/m2≤ BMI ≤23.9 kg/m2为正常体重，24.0 kg/m2≤BMI ≤27.9 kg/m2为超重，BMI ≥28.0 kg/m2为肥胖[5]。我国2 型糖尿病综合控制目标：空腹血糖(FPG) ≤7.0mmol/L，HbA1c ＜7.0%，TC＜4.5mmol/L，TG＜1.7mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L(未合并动脉粥样硬化性心脏病)，女性HDL-C＞1.3mmol/L，男性HDL-C＞ 1.0mmol/L，BMI＜24kg/m2[2]。脂肪肝诊断标准：肝内光点分布不均，前区回声增强，后区回声减低。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料两组间比较，若符合正态分布用两独立样本t检验，用均数±标准差表示；若计量资料不符合正态分布，两组间比较采用非参数检验(Mann-Whitney U 检验)，用M(P25，P75)表示。计数资料两组间比较采用χ2检验，用例数(%)表示。男性和女性与各因素的关系用pearson 相关性分析，糖化血红蛋白是否达标的影响因素分析采用二元Logistic 回归分析。所有检验都进行双侧检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

上海远郊社区50-80 岁2 型糖尿病患者中男性438 人，占39.2%，女性680 人，占60.8%。平均年龄(67.4±7.5) 岁。HbA1c 的总体达标率为36.5%，其中女性达标率为37.9%，男性达标率为34.2%，男性女性HbA1c 达标率无显著差异(P＞0.5)。FPG 达标率47.6%。TG 达标率57.6%，TC 达标率26.1%，LDL-C 达标率32.8%，HDL-C 达标率23.2%。BMI 达标率29.2%。

2.2 不同HbA1c 分组2 型糖尿病患者基线资料比较

HbA1c 达标组与未达标组两组间性别、年龄、收缩压、舒张压、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、BUN、合并高血压差异无统计学意义(P均＞0.05)。两组间ACR、WBC、FPG、HbA1c、SUA、eGFR、合并脂肪肝差异有统计学意义(P均＜0.05)。结果见表1。

2.3 HbA1c 与各因素的相关性分析

HbA1c 与各因素的相关性分析见表2，pearson 相关性分析显示2 型糖尿病患者HbA1c 水平与ACR、WBC、FPG、SUA、TC 呈正相关，与年龄、eGFR 呈负相关(P均＜0.05)。与BMI、收缩压、舒张压、BUN、LDL-C、HDL-C、TG 无明显相关性(P均＞0.05)。结果见表2。

2.4 HbA1c 相关影响因素的Logistic 分析

HbA1c 水平的相关影响因素单因素Logistic 回归分析结果见表3，由表3 看出，年龄、WBC、ARC、FPG、eGFR、合并脂肪肝6 个因素对HbA1c 水平有明显影响(P均＜0.05)，其比值比(OR 值)、95%CI、P值见表3。性别、TC、合并高血压不是HbA1c 水平的影响因素(P＞0.05)。

将单因素筛选出的年龄、WBC、ARC、FPG、eGFR、合并脂肪肝6 个因素作为自变量，纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示WBC(OR1.116，95%CI 1.020～1.221)、尿酸(OR 0.998，95%CI 0.996～1.000)、FPG(OR 1.838，95%CI 1.669～2.025) 与HbA1c 不达标相关，均有统计学意义。结果见表4。

3 讨论

本研究为现况调查，基于社区老年人体检数据，探讨上海远郊社区老年2 型糖尿病患者HbA1c 达标率及影响因素。HbA1c 目前成为糖尿病患者血糖长期控制情况的金标准。我国2012 年全国范围内门诊2 型糖尿病患者HbA1c 控制情况现况调查显示2 型糖尿病患者HbA1c 达标率32.94%[6]。本研究中，上海远郊社区HbA1c 的总体达标率为36.5%，稍高于全国的控制水平，但是较上海其他地区HbA1c 达标率稍低，FPG 达标率47.6%，较上海其他地区稍高[7-8]。TG 达标率57.6%，TC 达标率26.1%，LDL-C 达标率32.8%，HDL-C 达标率23.2%。BMI 达标率29.2%。2 型糖尿病患者血脂、BMI综合达标情况有待进一步提高。

研究表明，中国81.0%的糖尿病相关医疗费被用来治疗各种并发症，2 型糖尿病合并微血管病变的患者的年直接医疗费用是无并发症组的3.18 倍[9]。糖尿病肾病是糖尿病患者常见的微血管并发症。在我国，糖尿病肾病已取代慢性肾小球肾炎成为慢性肾脏病的首要病因[10]。糖尿病肾病的早期发现至关重要。以往将24 小时尿微量蛋白定量作为评价慢性肾脏病的主要指标，但存在一些弊端，在基层医院就诊的糖尿病患者由于对疾病认识不够无法配合24 小时尿微量蛋白定量。美国全国肾脏病基金会改善肾脏疾病预后和生存质量的倡议推荐采用ACR 评估肾脏病患者尿白蛋白的排泄情况，协助早期诊断糖尿病肾病[10]。在本研究中发现2 型糖尿病患者HbA1c 控制不佳组ACR 值更大，相关性分析显示HbA1c水平与ACR 值有很好的相关性，研究显示，糖尿病患者以HbA1c 水平为目标强化血糖达标可使9 年发生微量白蛋白尿的风险降低34%[11]。ACR 测定操作简便，其诊断价值与24小时尿微量蛋白定量相当，可在社区普遍开展，为全科医师及早发现并识别早期糖尿病肾病提供依据。

表3 HbA1c 水平影响因素单因素Logistic 回归分析

表4 HbA1c 相关影响因素多因素Logistic 回归分析

糖尿病及其并发症的发病机制目前尚不完全清楚，近年来，炎症机制在糖尿病发病过程中备受关注，已有证据显示炎症反应与氧化应激与胰岛素抵抗密切相关[12]。既往研究显示，C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素等炎性因子在糖尿病发生发展中起重要作用，其主要通过抑制胰岛素受体加重胰岛素抵抗[13-14]。在本研究中发现HbA1c 未达标组WBC更高，Logistic 多因素回归分析显示，WBC(OR1.116，95%CI 1.020～1.221)是2 型糖尿病患者HbA1c 未达标的独立影响因素。国外多项研究显示WBC 及单核细胞计数增加可能在1型糖尿病大血管及微血管并发症中发挥关键的作用[15-16]。一项队列研究发现在无论是1 型还是2 型糖尿病患者HbA1c水平对WBC 变化有显著影响[17]。

本研究的局限性：(1)本研究为单中心现况调查，其结果仍需多中心前瞻性研究的证实。(2)受研究条件限制，本研究未行餐后2 小时血糖监测，未记录2 型糖尿病患者饮食、运动、用药情况，未分析血糖控制情况与饮食、运动、用药间的关系。

4 结论

综上所述，上海远郊社区老年2 型糖尿病患者HbA1c控制情况及综合达标情况有待进一步提高。社区2 型糖尿病管理应在HbA1c 达标的同时注重血脂、BMI 的综合管理。HbA1c 与FPG、ACR 具有很好的相关性，可在一定程度上反应早期肾功能损害，协助诊断糖尿病肾病。炎症指标与HbA1c 水平明显相关，炎症反应可能是糖尿病的发生发展的机制之一。