对1例接受CT引导下经皮肺穿刺活检术后并发血胸患者进行抢救及护理的体会

吴 霞

（无锡市人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 无锡 214000）

CT 引导下经皮肺穿刺活检术是临床上诊断肺部疾病的重要手段。有文献报道指出，用该手术诊断肺内病变的准确率高达80% ～99%[1-5]。不过，术后患者易出现血胸、气胸、空气栓塞及胸膜反应等并发症，甚至可威胁其生命安全。本文报告了对1 例接受CT 引导下经皮肺穿刺活检术后并发血胸患者进行抢救及护理的过程及体会。

1 病例资料

患者，男，68 岁。1 周前，患者出现左侧胸背痛的症状，但无明显的胸闷、咳嗽，无咯血、发热、鼻塞、流涕等症状。患者在当地医院就诊后进行了胸部CT 检查，结果显示存在左肺下叶MT 伴右肺左侧第4 肋骨转移的可能，建议其进行进一步的检查。对患者进行血常规检查的结果显示：白细胞计数（WBC）为6.73×109/L，血红蛋白（HB）为124 g/L，血小板（PLT）计数为73×109/L ，C 反应蛋白（CRP）为1 mg/L。对其进行心肌酶谱五项检查的结果显示：谷草转氨酶（AST）为81 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）为1010 U/L，肌酸激酶（CK）为245 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为284 U/L，a-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）为664 U/L。对其进行凝血功能检查的结果显示：D-二聚体（DDI）为27.22 mg/L，纤维蛋白原（FIB）为1.30 g/L，纤维蛋白原降解物（FDP）为59.1 μg/L。综合上述的检查结果，诊断患者的病情可能为“左肺癌伴转移”，建议其转至上级医院就诊。

2020 年8 月27 日，患者因左侧肺占位性病变1 周收住我院进行进一步的诊治。患者自诉，既往有2 型糖尿病病史20 余年，平时用门冬胰岛素进行降糖治疗（18 U/次，在早餐前进行皮下注射），但未有规律地监测血糖。20 年前，患者因车祸接受了头颅手术（具体的手术情况不详），术中接受过输血。2018 年，患者因胃癌接受胃切除手术治疗。患者有丙型病毒性肝炎的病史，未接受过治疗。患者嗜烟，平均每日吸烟20 余支。在患者入院后，对其进行体检的结果显示：其体温（T）为36.5℃，呼吸频率（R）为20 次/min，心率（P）为93 次/min，血压（BP）为102/78 mmHg。协助患者完善各项辅助检查。为明确患者的病情，9 月1 日上午，我院对其进行电子支气管镜检查（检查过程顺利）。检查结束后2 h内，患者咯鲜红色血痰4 ～5 口，嘱其卧床休息，并用氨甲环酸对其进行止血治疗，后其未再咯血。9 月3 日下午，对患者进行CT 引导下经皮肺穿刺活检术。术后1 h 内，患者无胸痛、咯血的表现，嘱其平卧休息。术后4 h，患者自觉左侧胸痛（疼痛评分为6 分），让其口服布洛芬进行止痛治疗。术后16 h，患者咯1 次白色黏痰，痰中带血丝，有胸痛感。对其进行胸部X 线片检查的结果显示，其左下肺有模糊的团片影，且两肺的纹理增多，两肺有结节影，肺主动脉迂曲钙化，左侧胸腔积液，左侧第4 肋的骨质被破坏。结合患者的病史及上述的检查结果，考虑其发生术后血胸。立即对患者进行床边胸腔彩超检查及血常规检查。进行胸腔彩超检查的结果显示，患者左侧胸腔内有积液，且液性暗区的深度为7 cm。立即在B 超引导下对患者左侧腋后线的第8 肋间进行穿刺，对其进行左侧胸腔闭式引流术。在导丝引导下置入18 G 中心静脉导管，置入的深度为7 cm，将导管与引流管相连接，缓慢引流出500 mL 的暗红色胸水。为防止患者的病情加重，立即对其进行心电监护，并协助其进行鼻导管吸氧（氧流量为2 ～3 L/min）。治疗9 h 后，再次引流出780 mL 的血性胸水。对患者进行血常规检查的结果显示：HB 为89 g/L，PLT 计数为103×109/L。为其输注400 mL 的O 型Rh 阳性异体红细胞悬液后，复查血常规，结果显示，HB 为93 g/L，PLT 计数为90×109/L。再次为患者输注400 mL 的O 型Rh 阳性异体红细胞悬液。对患者进行胸腔闭式引流术后的第2 d、第3 d、第4 d，分别引流出200 mL、70 mL、30 mL 的血性胸水。在对患者进行引流期间，用五水头孢唑啉钠对其进行抗感染治疗，用氨甲环酸对其进行止血治疗，用福多司坦对其进行化痰治疗，用护肝宁对其进行保肝治疗，用门冬胰岛素对其进行降糖治疗。术后第5 d，未引流出胸水，患者无明显的胸闷、气促的症状，其体温正常。用无菌生理盐水冲洗引流管后，未引流出胸水。对患者进行胸腔彩超复查，未见明显的胸腔积液，为其拔除引流管。对患者进行肺穿刺活检术的结果显示，其存在上皮源性恶性肿瘤。结合免疫组化结果，考虑其患有差分化神经内分泌癌，确诊其患有左肺神经内分泌癌IVA 期（T2N2M1b，已发生纵隔淋巴结及骨转移）。因患者的体型消瘦、患有病毒性丙型肝炎、血小板的水平低下，在向患者及其家属说明化疗相关的副反应后，患者要求出院。2020 年9 月12 日，患者出院，在门诊随诊。

2 对患者进行抢救期间的护理方案

2.1 对患者进行病情监测

护理人员密切观察患者的神志、意识、实验室检查结果（特别是血红蛋白的水平）。依据患者的病情为其备血。迅速为患者建立两条静脉通道，遵医嘱对其进行补充血容量、止血等治疗。

2.2 进行引流管道的管理

护理人员妥善固定好患者的引流管，并对其进行管道风险评估。配合医生在无菌的状态下用缝线将引流导管固定缝合在患者的皮肤上。将3 ～4 块开口的无菌纱布覆盖在穿刺处，将导管固定在纱布开口处的中间，用3M 宽胶布将导管的上、下端分别固定在患者的皮肤上，再用3M 窄胶布交叉固定导管。在管道上粘贴醒目的标识，在管道标识上用黑色记号笔写清楚置管的时间与深度，以便随时观察引流管的情况，判断其是否在位或发生脱出。确保整个引流装置处于密闭的状态，仔细检查引流管的各衔接处、皮肤接口处，以免导管发生漏气、折叠和滑脱。将水封瓶内的灭菌注射用水控制在水位线以下。保持水封瓶的液面低于引流管胸腔出口平面的60 ～100 cm，防止气体、液体逆流入患者的胸腔。保证水封瓶的密闭性，确保玻璃管的下端没入水面2 ～3 cm。用3M 胶布高举平台法将导管妥善固定在与水封瓶连接处的上方。在患者进行从床上坐起、翻身、咳嗽、进食、排便等活动时，妥善固定好导管，防止其牵拉、扭曲、折叠、压迫管道，防止管道滑脱。严格做好床边交接班工作，确保患者的安全及引流装置的运行安全。在患者的床边预备2 把血管钳和1 块凡士林纱布，告知其家属使用的方法，教会其家属发生胸管意外脱落时对患者进行急救的方法。为保持引流管的通畅，护理人员定时为患者挤压引流管，防止其管道发生阻塞、扭曲、受压。每隔60 min 为患者快速挤压1 次引流管，挤压的方法为：护理人员将一只手放在靠近患者的胸壁处，反折胸管，将另一只手放在胸管的下端，再反折胸管，然后松开胸管的上端，使胸管内保持负压吸引的状态，以吸引出堵塞导管的血凝块，保持管道的通畅。鼓励患者进行咳嗽和深呼吸，以便排出胸腔内的气体和液体，促进肺复张。在患者咳嗽时，让其用右手食指和中指的指尖固定穿刺处的胸管，将其他的手指及手掌贴合胸部，以防胸腔内的压力过高导致胸管脱出，并减少胸管牵拉引起的穿刺处疼痛。

2.3 观察和记录引流的情况

护理人员需密切观察水封瓶内水柱的波动情况，熟练掌握以下几种水柱波动异常的情况：1）水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔漏气或管道打折、受压。2）水柱与水平面齐平且静止不动：多提示患者的肺已复张，其胸腔内已建立负压。3）水柱在水平面以下静止不动：提示患者的胸腔内有正压，其形成气胸。4）水柱的波动过大：水柱波动的幅度若超过6 ～10 cmH2O，提示患者存在残腔大或肺不张。5）患者在进行深呼吸或咳嗽时，水封瓶内若出现气泡，提示其存在气胸或其残腔内的积气较多。密切监测患者引流液的颜色和性状，记录好其引流量。在患者开始引流的第1 h 内，其引流量若达到400 ml，需及时夹闭引流管，观察其有无不适，然后再定时开放引流管。患者在短时间内（1 ～2 h 内）的引流量若达到300 ～400 ml，应立即夹闭导管，并向医生汇报，然后遵医嘱定时开放引流管。将每次的引流量控制在800 ml 以内，以免导致患者发生纵隔移位。每周更换1 次无菌水封瓶，或在水封瓶内的液体快满时及时更换水封瓶。在更换水封瓶前，需双重夹闭引流管，以防管内进入空气。在更换水封瓶的过程中，应严格执行无菌操作流程。

2.4 对患者进行心理护理

患者可因病情危重而产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理。对此，护理人员需及时对患者进行心理疏导，鼓励和安慰患者，以减轻其心理压力。在对患者进行抢救的过程中，医护人员要保持镇定自若、有条不紊，以确保抢救工作的顺利进行，增强患者的安全感。

3 在患者接受CT 引导下经皮肺穿刺活检术期间预防其发生血胸的护理措施

3.1 进行术前护理

在患者入院后，护理人员全面了解其病史，协助其完善心电图检查、血常规检查、细胞学检查及胸部增强CT 检查等，并了解其血小板计数和出凝血的时间。在患者进行手术前，向其讲解进行CT 引导下经皮肺穿刺活检术的目的、方法及术中应配合的内容，帮助其建立对治疗的信心。与患者家属进行积极有效的沟通，耐心解答其提出的疑问，提高其对治疗的配合度。从术前2 d 开始，指导患者进行屏气训练，以避免呼吸运动导致穿刺针划伤胸膜、引发气胸。进行屏气训练的方法为：指导患者平静呼吸数次后屏气5 ～6 s。反复进行练习，最终达到能在较长的一段时间内自我调节呼吸的频率和深度，以保障手术的顺利进行。在患者进入手术室前，为其置入留置针，准备好抢救的器械及药品（包括吸引器、蛇毒血凝酶、氨甲环酸、垂体后叶素、氧气及心电监护设备等），嘱其避免空腹或过饱。患者若出现剧烈的咳嗽，协助其服用止咳药物。

3.2 进行术中护理

在患者进入手术室后，护理人员协助其取去枕平卧位或俯卧位。协助手术医生确定进行穿刺的部位，并对该部位的皮肤进行消毒。在进针和拔针时，提醒患者屏气，以防穿刺针划破其胸膜，引发气胸。密切监测患者的生命体征、神志及意识的变化情况，注意观察其是否出现咯血、胸闷、气促、出汗等症状，做好对其进行抢救的准备[6]。

3.3 进行术后护理

术后，护理人员指导患者保持患侧卧位1 h，并卧床休息24 h。密切观察患者是否出现咯血、气胸、皮下气肿或血肿等并发症，是否存在活动性出血。密切监测患者的生命体征，必要时协助其吸氧。气胸是接受经皮肺穿刺活检术后患者最为常见的并发症之一，常在其术后1 h 内发生，偶有术后12 ～24 h 内发生的情况。咯血是由于穿刺针损伤小血管所导致的，患者可出现痰中带血或少量咯血的现象，多在其术后1 ～3 d 内自行消失[7]。观察患者穿刺处的皮肤有无渗血和渗液发生，保持其敷料的清洁干燥。

4 讨论

进行CT 引导下经皮肺穿刺活检术是临床上诊断肺部占位性病变的常用方法。血胸和气胸是该手术后常见的并发症。导致这类患者发生术后血胸的主要原因为穿刺的过程损伤其肺部的血管[8]。纪翠敏等[9]认为，60 岁以上的老年患者术后并发血胸的几率较高，其原因可能与老年患者的凝血机制发生改变有关。因此，在患者进行CT 引导下经皮肺穿刺活检术后，护理人员应密切观察其病情的变化情况，实时观察其有无出现血压下降的现象，询问其有无胸闷、胸痛、呼吸困难等感觉，以便及时汇报医生，协助医生对其进行抢救。