乳酸清除率和APACHEⅡ评分在评估老年脓毒性休克患者预后中的应用价值

张丽英，张 红，尚少红，吕 芳，倪 铮

（首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院感染性疾病科，北京 100043）

脓毒症是指由感染导致机体反应失调引起的、可危及生命的器官功能障碍，可迅速进展为脓毒性休克。此病患者的病死率在40% 以上[1]。近年来，脓毒症的发病率呈逐渐上升的趋势。在所有脓毒症患者中，＞65 岁老年患者的占比为58% ～65%[2]。与年轻患者相比，老年患者并发症的发生率较高，长期生存率较低。尽早对老年脓毒性休克患者的病情进行准确的诊断、及时对其进行有针对性的治疗是提高其治愈率的关键。在本文中，笔者主要是分析乳酸清除率和APACHE Ⅱ评分在评估老年脓毒性休克患者预后中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取北京市石景山医院急诊2015 年1 月1 日至2019年6 月31 日收住院的老年脓毒性休克患者97 例作为研究对象。其入选标准是：年龄在65 岁以上；病情符合脓毒性休克的诊断标准。其排除标准是：存在严重的肝、肾功能不全；近期内接受过心肺复苏；存在恶性肿瘤；合并有可导致乳酸水平异常的疾病。在这97 例患者中，有男62 例,女35 例；其年龄为65 ～89 岁, 平均年龄(78.8±6.9) 岁；其中有肺部感染患者47 例, 胆道感染患者18 例，泌尿系统感染患者13 例，胃肠感染患者10 例，其他感染患者9 例。

1.2 观察指标

参照《国际严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2016）》[3]中建议的疗法对这些患者进行复苏治疗。将其平均动脉压的初始目标设定为65 mmHg，为其静脉应用抗生素，应用血管活性药物等对其进行对症支持治疗。监测其入院后动脉血乳酸的水平，计算其6 h 乳酸清除率。计算公式是：6 h 乳酸清除率=（入院后初始动脉血乳酸的水平- 入院后6 h 动脉血乳酸的水平）/ 入院后初始动脉血乳酸的水平×100%。根据6 h 乳酸清除率将其分为高清除组（6 h 乳酸清除率≥10%，n=43）和低清除组（6 h 乳酸清除率＜10%，n=54），根据其进入ICU 28 d 后的生存情况将其分为存活组（n=56）和死亡组（n=41），同时记录其入院24 h 内急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）的评分（取入院24 h 内最高分值）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高清除率组患者与低清除率组患者各项临床指标的比较

高清除率组患者的APACHE Ⅱ评分低于低清除率组患者，其入住ICU 的时间短于低清除率组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 高清除率组患者与低清除率组患者各项临床指标的比较（± s）

例数 APACHE Ⅱ评分（分） 入住ICU 的时间（d）高清除率组 43 15.15±4.03 6.27±1.66低清除率组 54 32.32±7.24 9.64±5.53

2.2 存活组患者与死亡组患者各项临床指标的比较

死亡组患者入院后初始动脉血乳酸的水平、APACHE Ⅱ评分均高于存活组患者，其入住ICU 的时间长于存活组患者，其6 h 乳酸清除率低于存活组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 存活组患者与死亡组患者各项临床指标的比较（± s）

例数 入院后初始动脉血乳酸的水平（mmol/L） 6 h 乳酸清除率（%） APACHE Ⅱ评分（分） 入住ICU 的时间(d)存活组 56 4.01±2.12 28.89±8.74 13.74±3.11 7.55±2.82死亡组 41 7.34±4.81 11.26±4.24 25.28±6.35 13.13±4.32

3 讨论

脓毒性休克是指脓毒症患者经充分液体复苏仍存在持续性低血压，需要使用升压药物将平均动脉压维持在65 mmHg 以上，或在无低血压的情况下血乳酸的水平＞2 mmol/L。全球每年有新发脓毒症患者数百万，脓毒症患者的病情进展为脓毒性休克后其病死率超过40%[1]。在脓毒症患者发病后的最初几个小时内对其病情进行评估，并及时对其进行有效的治疗是改善其预后的关键。老年人作为一个特殊的群体，常存在器官功能不全、免疫力低下的情况，在罹患脓毒性休克后其死亡风险较高[4]。乳酸是机体进行无氧代谢的产物，血乳酸水平可反映组织灌注的水平。脓毒性休克患者因脏器血液灌注不足、机体处于无氧代谢状态，易出现体内葡萄糖的吸收、转化、利用受阻、血清儿茶酚胺、乳酸水平升高的情况[5]。乳酸可作为反映组织细胞低灌注、缺氧的有效指标。有研究指出，随着患者缺氧状态的改善，其体内乳酸的水平会逐渐降低。相关的研究表明，严重脓毒症患者和脓毒性休克患者的乳酸清除率与其发生多器官功能障碍的风险、病死率密切相关[6-7]。监测血乳酸水平的变化情况有助于评估脓毒性休克患者液体复苏的效果。根据血乳酸水平的变化情况指导液体复苏治疗可明显降低患者的病死率[8]。血乳酸的水平会受肝、肾功能等因素的影响，单纯检测某一时刻患者血乳酸的水平不能准确地了解其机体组织动态氧合状态及病情的严重程度。Biyikli等[9]研究指出，连续乳酸监测在预测脓毒性休克患者病死率方面的应用价值要高于单次乳酸检测。李国吾等[10]的研究结果显示，与6 h 乳酸清除率＜10% 的脓毒性休克患者相比，6 h 乳酸清除率≥10%脓毒性休克患者的死亡率更低。APACHE Ⅱ设计合理，被广泛应用于急危重症患者病情严重程度及预后的评估。本研究的结果显示，高清除率组患者的APACHE Ⅱ评分低于低清除率组患者，其入住ICU 的时间短于低清除率组患者，P＜0.05。死亡组患者入院后初始动脉血乳酸的水平、APACHE Ⅱ评分均高于存活组患者，其入住ICU 的时间长于存活组患者，其6 h 乳酸清除率低于存活组患者，P＜0.05。

综上所述，乳酸清除率和APACHE Ⅱ评分在评估老年脓毒性休克患者预后中的应用价值较高。此法值得在临床上推广应用。