经桡动脉途径介入治疗冠状动脉分叉病变的临床研究

李宁

目前,冠心病已成为世界范围内严重威胁人类生命健康的主要疾病。随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的不断完善,该治疗技术已广泛应用于临床,并已成为冠心病治疗的重要手段。冠状动脉分叉病变是指位于血管分叉处狭窄程度＞50%的血管病变,可累及主干和重要分支血管。目前,冠状动脉分叉病变约占全部PCI 的15%～20%［1］,手术风险高,是PCI 的难点之一。冠状动脉造影术可以更准确显示疾病的严重程度,指导患者的治疗。同时,PCI 可以疏通狭窄,改善缺血症状。经股动脉PCI 是临床上常用的介入治疗方法,但随着介入治疗技术的发展和进步,经桡动脉介入治疗具有创伤小、手术成功率高等优点,在临床上得到了广泛的应用。桡动脉属于浅表血管,前臂近端的桡神经与桡动脉分离,桡动脉进入前臂后部,以上解剖特点为冠状动脉分叉病变的治疗提供了有利的保证,可有效降低术后动静脉瘘、神经损伤等相关并发症［2］。其已被广泛应用于心脏病学的介入治疗。本研究探索了经桡动脉途径介入治疗冠状动脉分叉病变的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2018年1月～2019年1月收治的冠状动脉分叉病变患者共100 例,随机分为对照组与观察组,各50 例。对照组男女比例为34∶16；年龄61～78 岁,平均年龄（65.51±4.17）岁。观察组男女比例为32∶18；年龄61～79 岁,平均年龄（65.51±4.50）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前均给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素治疗。对照组患者采取股经动脉途径介入治疗,观察组采取经桡动脉途径介入治疗。术中均使用Seldinger 法穿刺动脉,根据具体情况置入6F或7F 血管鞘,然后鞘管内注入肝素,观察组患者给予静脉推注200 μg 硝酸甘油,对照组患者给予肝素盐水冲管。冠状动脉造影时观察组患者使用5FTig 冠状动脉共用型导管,对照组患者使用6FJL4.0、JR4.0 导管。术中先对病变血管进行预扩张,对于分支血管较小、无病变的分叉病变可采用单支架,分支血管较大,分支开口或近段病变可采用双支架。术后观察组患者即刻拔除桡动脉鞘管,对照组患者术后6 h 拔除动脉鞘管,对穿刺部位行加压包扎。术后联合服用阿司匹林加氯吡格雷1年。

1.3 观察指标 比较两组血管穿刺时间、支架操作耗时、住院时间,治疗前后患者心功能情况,并发症发生情况、手术成功率、术后1年复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管穿刺时间、支架操作耗时、住院时间比较 观察组血管穿刺时间（2.56±0.45）min 长于对照组的（1.21±0.21）min,差异具有统计学意义（t=19.223,P=0.000＜0.05）；观察组支架操作耗时（12.56±2.91）min长于对照组的（7.21±1.21）min,差异具有统计学意义（t=12.004,P=0.000＜0.05）；观察组患者住院时间（6.19±2.51）d 短于对照组的（8.12±3.18）d,差异有统计学意义（t=3.369,P=0.001＜0.05）。

2.2 两组治疗前后心功能情况比较 治疗前,两组左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后,两组左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数均优于本组治疗前,且观察组优于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后心功能情况比较（)

表1 两组治疗前后心功能情况比较（)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.3 两组手术成功率比较 两组患者手术均全部成功,手术成功率100.00%。两组手术成功率比较,差异无统计学意义（χ2=0,P=1＞0.05）。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组发生血管痉挛1 例,并发症发生率为2.00%；对照组发生心律失常3 例,血管痉挛3 例,冠状动脉闭塞3 例,并发症发生率为18.00%。观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义（χ2=7.111,P=0.008＜0.05）。

2.5 两组复发率比较 术后随访1年,观察组患者复发率2.00%（1/50）低于对照组的18.00%（9/50）,差异有统计学意义（χ2=7.111,P=0.008＜0.05）。

3 讨论

介入诊疗是临床心脏病学常用的诊疗方法。冠状动脉分叉疾病的临床治疗主要是经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉旁路移植术和药物治疗［3］。随着医学技术的不断进步,介入治疗在临床上得到了广泛的应用。对于接受严重抗凝治疗、溶栓治疗和股动脉粥样硬化的患者,穿刺后并发症的发生率将增加。冠状动脉分叉疾病的传统治疗方法是股动脉穿刺,但近年来由于临床经验的不断积累,这种方法的缺点逐渐显现,包括术后血肿、血管并发症发生率高等［4］。脱鞘后,迷走神经反射容易引起低血压［5］。目前,随着介入仪器和技术的不断进步,其他血管穿刺法的应用也越来越广泛,其中经桡动脉途径介入治疗得到广泛应用。

冠状动脉分叉疾病的临床治疗难度较大。目前,PCI 冠状动脉分叉病变的疗效已得到充分肯定。尽管药物洗脱支架和新球囊的使用显著降低了PCI 术后血管再狭窄的发生率和不良心脏事件的发生率,但患者仍有再狭窄的风险［6］。冠状动脉分叉病变介入治疗不能准确预测远期疗效,治疗途径的选择是PCI 的关键。桡动脉位于前臂浅部,穿过旋前肌和肱动脉［7］。前臂中部的正中神经是独立的,桡神经离开桡动脉进入前臂后部,此处无其他重要静脉,便于手术,可避免穿刺术过程中的神经损伤和动静脉瘘并发症。经桡动脉PCI 的应用优势更加明显。首先,由于手掌的双重血供,桡动脉闭塞不会造成严重的手臂缺血［8］。介入手术后没有必要延迟拔管,通过桡动脉穿刺术介入治疗冠状动脉分叉病变后患者肢体不需要长时间约束,术后休息几个小时即可下床行走,并避免长期卧床休息引起的肢体血栓形成和腰背痛,尤其是对于年龄较大的患者,卧床休息时间过长会导致更严重的并发症。

本次研究结果显示,观察组血管穿刺时间、支架操作耗时长于对照组,住院时间短于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后,观察组左室舒张末期内径、左室收缩末期内径及左室射血分数均优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术成功率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1年复发率低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因,传统的冠状动脉分叉病变介入治疗主要选择股动脉入路,由于桡动脉解剖结构不明显,限制了支架置入术的发展,增加了手术难度［9］。本研究结果表明,经桡动脉入路和经股动脉入路治疗冠状动脉分叉病变效果较好,但经桡动脉入路的不良事件发生率较低,住院时间较短,进一步表明经桡动脉介入治疗对患者具有更小的侵入性和安全性。经桡动脉介入治疗后穿刺点的血管和神经损伤较少,无需卧位和下肢固定,可减少局部出血、动静脉瘘、假性动脉瘤等不良事件的发生。此外,还可以进一步缩短住院时间,促进术后康复。但由于桡动脉解剖结构复杂,选择桡动脉的患者应在手术前进行评估。同时,术中应评估造影剂用量和球囊吻合成功率［10］。临床治疗时无论选择哪种途径治疗冠状动脉分叉病变,都应遵循复杂病变简化处理的原则,支架应尽量只放置在分叉病变的主支,分支较大、闭塞风险较高时应采用双支架置入,以确保手术效果和患者安全［3］。

综上所述,冠状动脉分叉病变患者采用经桡动脉途径介入治疗效果更好,可更好改善心功能,并缩短住院时间,减少并发症,且可降低远期复发率,值得推广和应用。