郑怡真从湿热治疗高级别宫颈鳞状上皮内病变临证思路

刘 倩，吴冬梅 指导：郑怡真

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

子宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变，根据异常程度分2 级：低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous epithelial lesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous epithelial lesion，HSIL）。 HSIL 具有发展为子宫颈浸润癌的可能，被视为癌前病变，是正常组织进展为宫颈癌的必经阶段［1］。高危型人乳头瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）的持续感染是 SIL 和宫颈癌发生、发展的主要病因。目前西医治疗HSIL 的方法是手术切除病灶，如宫颈环形电切除术（LEEP）、子宫颈冷刀锥形切除术等，但对于术后持续性HRHPV 感染、复发束手无策。 中医治疗遵从“整体观”“辨证论治”和“治病必求于本”的原则，运用中药内服、外用以及联合治疗等方法抗HR－HPV 感染及治疗SIL，已被证实有确切疗效［2］。

郑怡真是福建中医药大学附属第二人民医院主任医师、副教授、硕士生导师、福建省老中医药专家学术经验继承指导老师，从医四十载，对SIL 有深入的研究，临床经验丰富，见解独到，从湿热论治HSIL 屡获良效。 笔者有幸跟师学习，现将郑怡真主任治疗HSIL 的经验总结如下。

1 HSIL 的中医病因病机

HSIL 在中医学上无相应病名，根据其发病特征及临床表现，应属中医“带下病”范畴。 带下病与湿热密切相关，如《河间六书》云：“带脉起于季胁章门，如束带状，今湿热冤结不散，故为病也”。吾师总结分析HSIL 患者的证候特点，发现湿热蕴毒型最多，占52.5%；其次为外染毒邪型（25.4%），肝经湿热型（22.0%）［3］。 故认为湿热是本病的基本病机，而脾虚失运为发病之本，病位在胞宫。吾师以为：HSIL发生外因责之房事不洁，湿热毒邪内侵，蕴结胞中，与气血搏结，久而络伤肉腐，形成本病；内因则为饮食、情志、房劳、多产、久病、体质等因素。 今人嗜食膏粱厚味、辛辣之品，易生湿热；现代生活及工作压力大，情志不遂，肝气不舒，气郁化火，肝郁侮脾，脾虚湿盛，湿热互结，流注下焦，损及任带二脉；久病耗伤或素体脾虚，运化失司，湿浊内生，阻滞气机，生湿化热，同气相求，易内外相合，导致湿热毒邪为患。

宫颈病变初起，湿热蕴结胞宫，客于子门。 倘若机体正气充盛，脏腑功能健旺，气血运行顺畅，腠理固密，虽染邪毒，而病情向愈；如机体正气亏虚，邪气亢盛，不能驱邪外出，邪恋子门，病邪入里，血败肉腐，恶变生癌，即所谓“不得虚，邪不能独伤人”［4］。HSIL 患者虽经手术，病灶已去，但湿热证候仍存。盖湿性重浊黏滞，不易速去，病程较长，“伤于湿者，下先受之”［5］，子门位于人体之阴位，故湿热稽留，缠绵难愈。 吴冬梅等［6］研究发现HSIL 患者的HRHPV 负荷量在不同中医证型间有差异，湿热蕴毒型、肝经湿热型的HSIL 患者病毒负荷量较高，提示湿热证HSIL 患者出现疾病复发、进展的风险更大。湿热是SIL 发生、发展的关键病机，因此，运用中医药方法干预HSIL 术后复发，在“既病防变”中具有重要意义。

2 从湿热论治HSIL

吾师指出：本病以湿热为核心病机，但其本在脾虚；湿热宜清、宜利，脾宜运、宜升、宜燥；需时时固护脾胃，以补中气、渗湿邪、行气滞，使脾气健运，湿热得去，截断病势；组方遣药不妄投苦寒之品，以免伤及脾阳。 吾师自拟“易黄薏术汤”健脾清热利湿，处方：山药 15 g，芡实 15 g，白果 9 g，黄柏 9 g，车前子9 g，生薏苡仁15 g，白术9 g，白芷9 g。此方由《傅青主女科》易黄汤加薏苡仁、白术、白芷组成。方中山药、芡实补脾益肾，固涩止带，共为君药，傅青主言此二药“专补任脉之虚，又能利水”；白果收涩止带，兼除湿热，傅青主谓其能引药“入任脉之中”，使止带之功更捷，故为臣药；黄柏苦寒，直达下焦，清热燥湿；车前子清热利湿，令湿浊从小便而利；二药合用则热邪得清，湿有去路，共为佐药。 吾师言易黄汤虽配伍巧妙，犹嫌健脾祛湿力量不足，故加入薏苡仁渗湿健脾，白术燥湿健脾，燥渗相兼，则湿去脾健；配伍白芷，其气芳香，祛风胜湿以止带。全方平补脾肾，清热止带，补中有清，涩中有利，标本兼顾，用之清热不伤正，补益不留邪，组方精妙。

3 医贵圆通，注重临证加减

吾师临证时谨察病机，在易黄薏术汤的基础上，灵活化裁：阴痒甚者，加徐长卿12 g，蝉蜕6 g，地肤子9 g；腰膝酸软者，加川断12 g，桑寄生12 g，菟丝子12 g；倦怠乏力、纳呆、便溏者，加陈皮6 g，党参12 g，茯苓 9 g；口苦心烦、尿赤者，加柴胡9 g，黄芩9 g；若带下量多如涕者，加土茯苓15 g，萆薢9 g；黄带黏稠，味腥臭者，加炒栀子9 g，绵茵陈9 g，蒲公英12 g，败酱草12 g；带下赤白相兼者，加炒茜根9 g，小蓟9 g，牡丹皮9 g；五心烦热、口干、失眠、潮热、盗汗者，加生地黄12 g，白薇9 g，地骨皮6 g。

病例介绍

患者李某，女，55 岁，初诊：2019 年 10 月 23 日。主诉：带下色黄伴外阴瘙痒1 年余。 患者3 年前绝经，2018 年4 月自觉白带色黄，量少，质黏，有异味，伴外阴瘙痒，自行使用阴道栓剂后症状缓解，停药后复发。 查宫颈人乳头瘤病毒（HPV） 52 型阳性，宫颈液基细胞学（TCT）：上皮内未见异常病变，就诊外院，予保妇康栓 1 枚每晚塞阴治疗3 个月。 2019 年3 月复查 HPV52 型、HPV58 型阳性；TCT：不能明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞。 阴道镜下宫颈活检病理：HSIL（CIN2）。2019 年 4 月行 LEEP 术，术后病理：HSIL（CIN3）。 术后半年复查 HPV52 型阳性；TCT：上皮内未见异常病变。 现症：带下色黄，量多，质黏，味腥臭，伴外阴瘙痒，腰酸乏力，口苦心烦，眠欠佳，大便溏，小便调，舌质红，苔黄腻，脉弦细。 西医诊断：HSIL；中医诊断：带下病，证属肝经湿热。方药：① 内服方，山药 15 g，芡实15 g，白果6 g，黄柏9 g，车前子（包煎）15 g，薏苡仁 15 g，白术 9 g，苍术9 g，炒栀子 9 g，鱼腥草 15 g，柴胡 9 g，当归 9 g，生地黄 9 g，川牛膝 9 g，续断 12 g。 5 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。 ② 外用方，蛇床子、苦参、黄柏、马齿苋各 20 g，荆芥、防风各 10 g。 5 剂，每日 1 剂，水煎，每晚熏洗外阴1 次，每次10 min。

2019 年10 月31 日二诊：诉药后带下仍量多，黏稠，色白，无异味，瘙痒减轻，腰酸好转，睡眠改善，二便调。 内服方加苦参 6 g，白芷 6 g，5 剂；再用外洗方5 剂熏洗外阴。

2019 年11 月6 日三诊：诉白带正常，外阴偶有瘙痒不适，腰酸痛消除，纳眠可，二便调。 前方减川牛膝、续断，加徐长卿 12 g，蝉蜕 6 g，5 剂。

2020 年 12 月 10 日复查 HPV52 型转阴，TCT：上皮内未见异常病变。 随访1 年未复发。

按：本例患者病程已1 年余，检查提示HR-HPV持续感染，考虑染邪日久，正气不足导致病情进展，正邪相争，湿热久稽。 治疗以攻邪为主，予清热利湿。 程门雪论带下病曰：“湿热宜通不宜止，苦坚燥湿及淡渗”，即苦坚、燥湿、淡渗乃治疗湿热带下三大治法，言简意赅，具有指导意义。 本例患者肝旺脾虚，湿热下注，予易黄薏术汤加减清热利湿，清肝扶脾。患者口苦、心烦、眠差，乃肝郁化火证，柴胡疏肝解郁，当归养血柔肝，生地黄滋阴清热。 治疗中还需关注邪正关系，酌加扶正之品。 在黄带，带下量多、质黏、腥臭的情况下，仍须予以山药、芡实，即体现扶正的重要性，所谓“邪之所凑，其气必虚”。

4 结 语

现代药理学研究显示：山药、芡实、白术、白果可激活人体细胞免疫功能，增强自然杀伤细胞杀伤力和巨噬细胞清除力，同时改善阴道局部免疫环境，对抗病毒、重建阴道微生态平衡有重要作用，达到中医“扶正”的目的；黄柏、车前子具有明显抑菌和抗病毒作用，能够抑制HPV 增殖和肿瘤细胞生长，达到“祛邪”的目的［7-9］。 HSIL 的合理治疗是阻断宫颈浸润癌发生的关键所在，应用中医药方法“实元气”“扶正祛邪”“既病防变”，早期治疗，以防病情进展。 吾师主张HSIL 的治疗以清热祛湿为根本，并不忘顾护脾胃正气，注重肝脾肾同调，做到清热不伤阳，利湿不伤阴。