陈国良教授治疗肝病的临床经验

吴 丽，肖志鸿，陈国良

（北京中医药大学附属厦门医院，福建 厦门 361009）

陈国良教授从医近40 年，为厦门市名老中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导导师，其临床经验丰富，尤其擅长中医肝病的诊治。 西医针对肝纤维化以及肝衰竭的治疗仍无有效手段，因此，在西医治疗基础上联合中医药治疗是临床医师研究肝病的热点。 陈国良教授在长期肝病临床诊疗中，针对肝病治疗难点，不断地发展、创新、归纳、总结，形成了自己的学术观点，现总结如下。

1 治疗慢性乙型肝炎注重辨病与辨证相结合

中医认为“有诸内必形诸外”，舌、脉、症状等即为脏腑病变在外的表现，而肝脏病理是肝病诊断的“金指标”，但因其为有创性检查而在临床上应用受限，因此陈国良教授对我院大量肝穿活检病例的中医辨证分型进行了整理分析，探讨中医证型与肝组织病理改变程度的相关性［1］。 研究结果显示：慢性乙型肝炎患者中医辨证分型为肝胆湿热证或肝郁脾虚证者，其肝组织病理改变严重程度相对较轻，肝脏炎症程度以G1、G2 为主而纤维化程度以S1 为主；中医辨证分型为瘀血阻络证或肝肾阴虚证者，其肝脏炎症程度的分级一般在G2（含G2）以上，纤维化程度的分期一般在S2（含S2）以上，肝组织病理改变严重程度相对较重。 因此陈国良教授强调辨病与辨证相结合治疗慢性乙型肝炎，对于肝肾阴虚型或瘀血阻络型患者，即使无条件肝穿活检，在中医辨证论治的同时也应积极配合西医的抗病毒治疗，以免延误治疗良机。

陈国良教授认为本病迁延反复多年，病性多本虚标实，虚实夹杂，治疗上宜以清热化湿解毒为主，兼以疏肝健脾，固护正气，不可过用苦寒之品，以免伤脾败胃，加重损伤人体正气。 即使患者无明显脾胃虚弱的表现，亦应适当兼用调理脾胃的药物；而且健脾类药物多有淡渗利湿的作用，可使邪有出路，助湿热之邪外达，因而创立了栀葜汤［2］。 方中栀子根味苦性寒，能清热解毒利湿，泻火除烦，《药性论》曰：“通小便，解五种黄病”；菝葜味甘性平，归肝肾经，能解毒消肿利湿；二药同为君药，共奏清热利湿解毒之功效。 臣药为半枝莲、七寸金，以加强清热解毒利湿之功效，兼以散结化瘀；七寸金为福建地方用药，味微苦辛，功能清热利湿，解毒消肿，民间常用于治疗黄疸型肝炎。 茯苓、猪苓味甘淡，性平；泽泻性寒，功能泄热；与白术合用，加强健脾、利水渗湿之功效，《本草衍义》曰：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”佐以柴胡、郁金疏肝解郁；柴胡性能升发，条达肝气而疏肝解郁，《本草正义》曰：“用其凉散，平肝之热”；郁金味苦辛性寒，利胆退黄，活血止痛，与绵茵陈、栀子根配伍可增强利胆退黄之功效。炙甘草味甘，调和诸药，为使药。 全方君臣佐使配伍协调，共奏清热化湿解毒、疏肝健脾之功效。

2 治疗肝纤维化以扶正袪邪为原则

肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段，也是影响慢性肝病预后的重要环节。

陈国良教授提出本虚标实为肝纤维化的基本病机。“本虚”指的是肝、脾、肾、气血的亏虚，临床上以脾虚最为常见；“标实”指的是所感受的湿热疫毒之邪久留不去，滞于血分，导致气郁血阻。 陈国良教授认为肝纤维化是一个动态的变化过程，沿着“湿-热-毒-瘀-虚”逐渐进展，呈现出由轻到重，由表入里，由气及血，由实至虚的演变特点。 《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之”，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，因此陈国良教授确立抗肝纤维化的治则为扶正祛邪。 “扶正”主要是益气健脾；“祛邪”主要是清热解毒，活血化瘀，疏肝理气［3］。以解毒、补虚、活血为法，创立了抗肝纤维化的基础方七味化纤汤［4-5］，该方在我院肝病中心长期广泛地应用，多项临床研究显示其具有良好的抗纤维化作用，临床疗效满意［4-6］。

七味化纤汤组成：黄芪、赤芍、丹参、当归、醋鳖甲、柴胡、炙甘草。 黄芪、当归、炙甘草以益气养血，柔肝健脾；赤芍以凉血解毒，清肝退黄；柴胡、醋鳖甲、丹参以疏肝理气解郁，软肝散结，活血化瘀；全方共奏解毒、补虚、活血之功效。 现代中药药理研究已证实：丹参、赤芍、当归这类活血化瘀药均能减轻肝细胞炎症程度，促进胶原的降解，从而起到了抗肝纤维化作用；柴胡、黄芪、醋鳖甲、炙甘草具有一定的调节体液免疫、促进纤维吸收、抑制纤维增生的功效，故有着逆转肝纤维化的效用［7］。 陈国良教授注重辨证，随证加减：若见肝区时有不适、纳呆、便溏、舌淡红、舌边见齿痕、苔白或腻、脉弦缓之肝郁脾虚表现时，可加茯苓、山药、薏苡仁、白术、郁金以健脾利湿，疏肝理气；若见小便黄赤、甚至身目发黄、口干、纳呆、胸闷、舌质红、苔黄腻、脉弦数之肝胆湿热证候时，可加绵茵陈、栀子根、七寸金、大黄以清热利湿退黄；若见肝掌、蜘蛛痣、鼻衄、齿衄，甚则皮下瘀点瘀斑、舌质紫暗或瘀斑之瘀血阻络证候时，可配合桃仁、莪术、茜草根、穿山甲以活血、化瘀、止血；若见胁肋时有隐痛、手足心烦热、口干、咽干、寐差、舌红少苔、脉弦细数之肝肾阴虚证候时，可配合枸杞子、旱莲草、女贞子以滋养肝肾［4］。

3 治疗肝衰竭早期以清热解毒凉血为法，多途径给药

肝衰竭病情重、病死率高，西医内科治疗主要包括护肝、抗病毒、促肝细胞生长、免疫调节、人工肝支持治疗等方法，终末期多配合肝移植，医疗费用昂贵且疗效欠佳。 肝衰竭在中医属“急黄”“瘟黄”“肝瘟”范畴，陈国良教授认为其病机特点是热毒炽盛，毒漫三焦，逼灼营阴，应在疾病早期采用清热解毒凉血法，重剂中药口服；同时配合中药高位保留灌肠，以凉血救阴，泻火解毒，阻断毒炽阴伤，顿挫病势；口服和灌肠合用可提高患者生存率，减少并发症的出现［8］。

对于肝衰竭早期的治疗，陈国良教授传承了我院著名中医肝病专家康良石教授的经验方——清热解毒凉血方，组方：栀子根、绵茵陈、黄连、黄芩、板蓝根、蒲公英、龙胆草、蚤休、败酱草、白花蛇舌草、郁金、玄参、水牛角、生地黄、甘草。方中黄连、黄芩泻火解毒；栀子根、白花蛇舌草、郁金、绵茵陈、龙胆草、蚤休、败酱草、蒲公英、板蓝根通泻三焦，利胆退黄，清热解毒；水牛角、生地黄、玄参凉血养阴；甘草调和诸药。 陈国良教授强调处方用量宜足，以迅速截断病势，但注意中病即止，以防苦寒伤正。 并注意随症加减：如明显腹胀者予厚朴、枳实；恶心呕吐剧烈者予姜半夏、竹茹；舌苔厚腻者予藿香、佩兰、白豆蔻。

此外，陈国良教授自创蘡薁合剂高位保留灌肠，组方：蘡薁 100 g，赤芍 60 g，虎杖 30 g，大黄 10 g，甘草10 g，浓煎150 mL 高位保留灌肠。方中蘡薁清湿热，利小便，消肿毒；赤芍凉血活血，和营；虎杖清热利湿退黄；大黄泻火攻下，活血化瘀；甘草调和诸药。 多途径给药的治疗方案，既能保证大剂量中药的充分吸收，又能避免使用大量苦寒药时损伤脾胃，提高临床疗效。

陈国良教授曾采用清热解毒凉血法治疗乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期临床和实验研究：西医治疗组予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、人血白蛋白或新鲜血浆等综合治疗，HBV-DNA 阳性者辅以核苷类抗病毒治疗，中西医治疗组同时给予清热解毒凉血方口服并配合蘡薁合剂灌肠，以清热解毒凉血为法，研究结果显示中西医治疗组总有效率为76.7%，并发症发生率为20.0%，均优于西医治疗组的 52.9%和 44.1%（P 均＜0.05）［9］。研究证实：蘡薁合剂高位保留灌肠可以降低血氨水平，减轻肠源性内毒素血症，防治肝性脑病；应用清热解毒凉血法多种途径给药的治疗方案能有效阻止乙肝病毒相关性慢加急性肝衰竭早期的病情进展，降低严重并发症的发生率，减少需要换人工肝或肝移植的治疗比例，减轻患者经济负担［9-10］。

4 结 语

陈国良教授在长期的肝病临床诊治中形成了自己独特的临床经验。 他认为慢性肝病多迁延反复数年甚至数十年，多见本虚标实，因此辨证论治时特别强调标本兼治，祛邪同时扶正顾本，正所谓“留得一分胃气，便有一分生机”，即使是在急性进展期如肝衰竭时也强调中病即止，时时注意顾护后天之本。 陈国良教授自创的三个方：治疗慢性肝病的栀葜汤、抗肝纤维化的七味化纤汤、治疗肝衰竭的蘡薁合剂灌肠方，临床验之皆有效。 在慢性乙型肝炎的治疗中，陈国良教授强调辨证论治的同时也要重视抗病毒的治疗，特别是肝肾阴虚型或瘀血阻络型患者肝脏病理纤维化程度相对较高，更应积极配合抗病毒治疗。