三段式线上联合现场教学模式在内科学实验课程中的应用

易华，张辉，田欣雨，孟亚，党雅娜，黄涛，郭晓娜

(1.黄河科技学院 医学院，河南 郑州 450063；2.郑州大学第二附属医院 心脏康复科，河南 郑州 450000)

2018年6月，教育部部长陈宝生首次提出“金课”的概念，指出合理增加大学本科课程难度，拓展课程深度，把“水课”变成有深度、有难度、有挑战度的课程[1]。在“互联网+”的背景下实行混合式教学模式，将线上的学习资源与互动形式融入到线下传统的课堂教学中，提升教学和学习的自由度，利用学生对互联网的喜爱，有效提升学生的学习兴趣，吸引学生进入课堂中参与学习，为学生深度学习能力的培养提供空间，使学生能真正掌握知识，还可以培养学生的自主学习能力，达到“高阶性、创新性、挑战度”的“金课”建设要求[2]。内科学作为临床医学专业学生的四大支柱学科之一，知识点繁杂且跨越多门学科，内科学实验作为理论与实践的结合课，在梳理知识点、见识临床真实复杂的病例、了解最新知识方面尤为重要。混合式教学可以帮助学生们立足书本，走向临床，建立临床思维[3]。本研究在《内科学Ⅰ实验》中实施三段式线上联合现场混合教学金课建设探索与实践，旨在提升临床医学专业学生的临床思维水平和实践能力，为内科学实践教学改革提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料以黄河科技学院2018级临床医学专业学生为抽样目标，整群抽取50名，采用随机数字表法将其分为对照组(25名)和实验组(25名)。两组师资相同，均于第3学年第2学期开展内科学实验课程。两组性别、年龄、诊断学成绩、获奖学金人数、会思维导图者等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 课前两组学生一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1对照组 接受情景模拟现场教学。对照组分为2个小组，每组12～13人。采用依托智能模拟人联合标准化患者的案例运行方式上课。本门课程共4次课，案例主题依次为胃溃疡、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎。在60 min内依次进行：小组自行讨论、抽签选出2名医生、标准化患者问诊及评分、体格检查、初步诊断、下达医嘱、判读检查结果、修正诊断、制定诊疗计划、小组成员补充纠正、教师点评。

1.2.2实验组

1.2.2.1教学模式 实验组在对照组基础上联合三段式线上线下教学模式。

1.2.2.2课前 课前在翻转校园上布置教学任务，设计自主学习的任务单，引导学生积极主动学习。根据内科学的特点，课前学习包括以下几个部分：国家精品MOOC相应视频网址(10～20 min)；本节课重点体格检查视频(5～10 min)；本节课问诊评分标准表(来源于《湘雅临床技能培训教程》)；本节课体格检查评分标准表(来源于《湘雅临床技能培训教程》)；本节课上课课件；教学目标及要求。学生通过翻转校园平台发布的多样化学习资料对上课内容有了初步了解和思索，并在翻转校园讨论区发布学习心得和疑惑，实现点对点、点对面的促学。

1.2.2.3课中 每次课堂上均设置1个20 min的小组专题讨论。针对4次课程的讨论主题分别为：幽门螺杆菌的前世今生、急性心肌梗死急救流程分解、黛玉病疑难病例讨论、凶手是谁？(题材取自公众号天才捕手计划：北京协和医院有多牛)，以视频播放、PPT展示、思维导图板书、分组辩论等多种方式进行沉浸式学习。

1.2.2.4课后 关注“丁香园”“心在线”“胡大一大夫”等公众号中各类真实病例、疑难重症病例，每节课后给学生推送3个以上真实案例，拓展学生视野；在翻转校园发布最新相关诊疗指南；通过翻转校园发布课后测试与讨论。

1.3 评价方法(1)期末考试成绩。以客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)进行，包括问诊、体格检查、案例分析3项。(2)评判性思维能力。用评判性思维能力测量表[4]进行评估，该表格包括以下7项评价内容：寻求真理、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度。量表共70小题，每题分值为1～6分，满分420分。总分<210分提示负性评判性思维能力，总分>350分提示较好的正性评判性思维能力。(3)满意度评价。实验组学生对混合式教学方法的满意度评价采用自制问卷进行评估，从帮助理解、规范操作、满意度、趣味性、拓宽知识面、有难度6个方面进行评价。

2 结果

2.1 期末成绩考核实验组问诊、体格检查、案例分析各项得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组学生期末成绩比较

2.2 评判性思维能力实验组学生的评判性思维能力各项指标得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组学生评判性思维能力评分比较分)

2.3 实验组学生对混合式教学法的满意度实验组学生对内科学实验采用的线上线下混合式教学方式整体持肯定态度。实验组学生对混合式教学法的评价见表4。

表4 实验组学生对混合式教学法的评价[n(%)]

3 讨论

本课程实施三段式线上联合现场教学，在提升临床医学专业学生的实践能力、临床思维水平和学习热情等方面起了良好的作用。实验组的各项实践技能成绩均高于对照组。学生从理论进入实践环节时常常出现被动型、局限性[5]、问诊不能切入重点、缺乏鉴别诊断意识、体格检查手法生疏甚至错误、不会综合分析等问题。现场模拟教学能让学生身临其境[6]，结合线上教学中标准规范的操作视频及详细清晰的评分标准可提高学生的实践操作水平，国家精品MOOC可促进学生对相关知识的理解，提高案例分析能力。与对照组比较，实验组学生的评判性思维能力各维度得分均较高。线下多样化的小组讨论形式纳入了专业医学知识、人文历史、优秀传统文化，主题鲜明、重点突出，调动了学生的参与热情，培养了临床思维能力。在讨论与辩论中也让教师看到学生的掌握程度、弱项与盲点，能及时有针对性地补充讲解，有利于培养学生的高阶思维能力[7]。同时，三段式线上联合现场教学模式有利于提高教学满意度。调查结果显示，92%的实验组学生喜爱新型教学法，88%的学生认为新型教学方式有趣，84%的学生认为国家精品MOOC能帮助解决课前难点、重点。线上源自湘雅医学院的系统规范的视频和评分标准能帮助学生精准高效的完成问诊和体格检查，为实习做好准备。课堂讨论丰富、有趣，学生参与度高，可促进学生主观能动性的提高；思维导图在思维特点上与临床思维过程具有一定的相似性，将多个文字内容提取到1张图中，将枯燥的记忆过程转变成高效、愉快的学习方式[8]。线下与临床、科研密切接轨的现实案例、最新指南拓宽了学生的知识面。以上措施均提高了教学满意度。但仍有个别学生，可能由于基础差、缺乏主动学习习惯，上课并不积极。

综上所述，三段式线上联合现场教学模式在内科学实验课程中可行且教学效果良好，得到了学生的喜爱和认可，值得推广应用。