慢性软组织疼痛的诊断与治疗进展

董宏然 汪鹏 陈松华

慢性软组织疼痛是指人体的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫、椎间盘等运动系统软组织由于急性损伤后遗或慢性劳损形成的病变产生无菌性炎症刺激，继发软组织痉挛、变性和挛缩，产生肢体的疼痛、功能障碍及其他相关征象的疾病。我国学者宣蛰人[1]自20世纪60年代始对软组织疼痛从发病学、病理学、生理学、诊断学、治疗学、征象学、预防学等7个方面做了系统性的研究，创立了软组织外科学理论。根据软组织疼痛病灶部位的不同，临床按解剖分型，将软组织疼痛分为椎管外、椎管内、椎管内外混合型三种不同类型，其中椎管外软组织损害性疼痛病例临床最为多见，且随着现代工作和生活方式的改变，其发病率有上升趋势。

1 病因和发病机制

椎管外软组织损害性疼痛的原发病因包括急性损伤后遗和慢性劳损形成。骨骼肌、筋膜、韧带等运动系统软组织骨骼附着部位是牵拉应力的集中区，容易发生急性损伤，产生创伤性无菌性炎症反应引起急性疼痛，损伤后如果未能及时正确的治疗达到彻底修复，则会发展为原发性慢性疼痛，且常在各种诱发因素的作用下突发加重。慢性劳损形成是另一个致病因素，且是最为常见的原发因素。人体软组织特别是肌肉、筋膜等，在日常的工作和生活中受到长期反复的牵拉性刺激，产生积累性损伤，由量变到质变，在软组织骨骼附着处逐渐形成无菌性炎症改变，产生慢性疼痛。这些原发因素引起软组织产生无菌性炎症导致疼痛时，会促使累及的肌肉软组织产生反射性和保护性肌痉挛，长时间的肌痉挛则会引起组织供血不足和新陈代谢障碍，出现病理学的改变，造成炎症组织的变性和挛缩，产生复杂的临床表现。临床上还有些软组织疼痛病例并无明确的急性损伤或慢性劳损病史，可能是一些全身性的因素，使机体软组织易产生类似的无菌性炎症病理改变，引起慢性疼痛，其机制需要进一步的研究[1]。一些慢性软组织疼痛还会由于长期的炎症刺激，以及组织变性对神经末梢的牵拉刺激等，出现痛觉系统的外周敏化和中枢敏化[2-3]，这些复杂的疼痛机制参与也增加了慢性软组织疼痛的治疗难度。

2 临床表现

2.1 一般症状 局部软组织损害性病变主要引起病灶局部、相邻或远隔部位的临床症状，表现为头、颈、肩、背、腰、骶、臀、腿等部位疼痛、麻木、功能障碍等。

2.2 相关征象 部分病例除了疼痛症状外，还会表现出头晕、眼胀、耳鸣、咽喉异物感、心慌、胸闷、腹痛、腹胀、泌尿生殖系统症状等多系统相关征象，这些征象并非相关系统本身病变所致，在相关软组织疼痛病灶得到彻底治愈后则完全消失。

2.3 精神症状 慢性疼痛与抑郁、焦虑等情绪障碍症状共存。部分原因是一些患者病程较长、症状明显，严重影响日常工作和生活，而又长期得不到有效的诊治，不能得到家人、社会的理解有关。也有研究认为抑郁和慢性肌肉骨骼疼痛有着共同的致病机制：可能与海马、岛叶皮层、前扣带回、小脑、额叶前皮层、下丘脑几个脑区有关，且两者可能存在很强的遗传联系证据[4]。

3 诊断与鉴别诊断

3.1 详细病史 慢性软组织疼痛患者多以疼痛为主诉就诊，多数发病与其工作、生活习惯有关，有急性外伤或慢性劳损病史，详细的病史采集能为疾病的诊断、原发病灶的确定提供重要的依据。3.2 体格检查 慢性软组织疼痛患者的特定病灶部位存在规律性的敏感压痛点，构成立体的致痛区，针对压痛点进行推拿、针刺等治疗并取得预示性疗效，这类压痛点是软组织疼痛疾病诊断的关键所在。通过压痛点的检查还能鉴别出原发疼痛和传导痛，为下一步疾病的治疗提供重要指导。由于椎管内外软组织损害均可引起非常相似的肢体疼痛、麻木、功能障碍等症状，临床上关于椎管内、椎管外及椎管内外混合型软组织疼痛的鉴别诊断尤为重要，颈脊柱“六种活动功能”检查及腰脊柱“三种试验”检查为颈肩部及腰骶部软组织疼痛的鉴别提供了重要的参考[1]。

3.3 实验室检查 软组织疼痛疾病血生化等相关实验室检查并无特异性的指标证据，但对于疼痛性疾病的鉴别诊断有重要意义，如血沉、C反应蛋白、HLA-B27、ASO、RF、肿瘤相关抗原等，能为相关疼痛性疾病提供诊断依据。

3.4 影像学检查 常规X线检查对于骨折、骨关节炎、骨肿瘤、骨感染、骨质疏松等骨骼疾病的诊断能提供重要证据，在软组织疼痛与骨源性疼痛疾病的鉴别中发挥作用。X线对于强直性脊柱炎诊断的敏感度和特异性也较高[5]。相较于X线检查，CT和MRI在诊断骨骼及肌肉软组织病变解剖细节方面更具明确的优势，对内脏、神经系统疾病引起的疼痛也有鉴别作用，同时对椎管内软组织损害性疼痛的诊断能提供重要依据，尤其MRI对软组织的高分辨率可以呈现出脊柱椎间盘的形态、神经根、中央椎管、椎间孔和小关节的影像，能够在诊断严重的脊柱病变中具有重要作用，有助于椎管内外软组织疼痛的鉴别。

近些年，超声在骨骼及肌肉软组织疾病中的诊断及治疗价值成为了研究的热点。在肌肉软组织或肌肉骨骼病变的诊断中，超声的诊断精确度可能略低于CT、MRI检查，但超声可以诊断出肌肉软组织内部细微结构的变化[6]，还能提供动态评估。利用肌骨超声技术扫描获取肌肉软组织层次关系，有利于明确炎症以及退行性病变，同时可观察周围神经浅表软组织的毗邻关系，对于软组织的结构纹理及血流分布有良好的成像效果[7]。国内学者[8]应用骨肌超声对慢性腰痛患者多裂肌厚度和横截面积进行评估，结果表明此技术的IC＝0.89～0.96，具有较高的可信度。Xiao等[9]应用肌骨超声检测慢性足底筋膜炎患者，发现患侧足底筋膜厚度明显大于健侧，可评估水肿的严重程度，为慢性足底筋膜炎的诊断提供参考。肌骨超声检查可较好地发现患者肢体疼痛的原因，诊断结果符合率高，且声像图表现清晰，可为后期诊疗工作的开展给予可靠的支持[10]。还有研究表明[11]，针对腰部深层肌群的单独训练能够很大程度缓解腰痛。肌骨超声作为一种生物反馈工具，能实时显示深层肌肉收缩，在肌骨超声的引导下，可以让患者更容易独立地控制深层肌肉的收缩时机和强度，也可以更好地调整患者的运动方式，从而提高运动治疗的质量，更好地减轻症状和提高生活质量。超声检查无创、操作简便，随着技术的进步和研究的深入，超声技术在软组织疼痛疾病的诊断与治疗评估中将会得到更广泛的应用。

软组织疼痛患者病灶部位的肌肉、筋膜、韧带等组织的血液循环、微循环、代谢等会发生不同程度的变化，并诱发病变部位辐射的红外线能量发生改变。近年来，红外热成像技术在软组织疼痛的诊断和评估方面也得到广泛的研究和应用，主要反映局部组织血流的增减变化，是软组织损伤范围和程度的可视化客观评估指标[12]。张志海[13]的研究表明，医用红外热像诊断腰腿疼痛的检出率与螺旋CT相当，且具有操作简便、无辐射、费用低的优点。高巍巍等[14]运用红外热像检查准确找出肌筋膜触发点的位置，针对该部位进行有效的冲击波治疗，结果显示，该疗法能够迅速缓解疼痛，治疗后红外热像图下肌筋膜触发点消失。宫庆娟等[15]对腰椎间盘突出症合并软组织损害性病变患者进行红外热成像研究，结果显示红外热成像检查对慢性腰腿痛的正确诊断和鉴别具有重要参考价值。红外热成像技术在软组织疼痛领域能起到病灶可视化、治疗靶向化、疗效评估客观化的作用，还具有无创、灵敏、快速、可重复等优点。

3.5 其他检查 其他如肌电图、胃镜、肠镜等辅助检查，对于相关的慢性软组织疼痛患者诊断和鉴别诊断也是需要的。

3.6 心理评估 慢性软组织疼痛伴有不同程度的焦虑或抑郁症状者，应对其进行心理和精神状态的评估。

3.7 与疼痛变现相关疾病的鉴别 以疼痛为主要临床表现的疾病非常多，这些疼痛也往往与软组织疼痛混在一起，需要仔细鉴别。如强直性脊柱炎、股骨头缺血坏死、类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎、代谢性骨病、肿瘤相关性疼痛、骨关节感染、内脏疾病的牵涉痛等，这类疾病除了疼痛表现外，还有其特有的临床特点和表现，依据其病史、详细的体格检查和针对性的辅助检查，不难做出鉴别诊断。

4 治疗

根据慢性软组织疼痛已知的病因和病理特点，围绕其病程、病变部位和范围、发作规律、病理特点等采取诊断性的治疗方法是保证疗效的关键。

4.1 非手术治疗

4.1.1 健康教育 运动系统软组织慢性劳损和肢体急性损伤后遗是慢性软组织疼痛发病最常见的病因，随着现代工作、生活方式的变化，久站、久坐、长时间伏案、低头、姿势不当等成为常态，慢性劳损成了最主要的病因。对患者进行健康教育，尽量避免劳损形成，重视肢体外伤急性期的处理，以及日常适当的功能锻炼，对于慢性软组织疼痛的治疗和避免治疗后的复发具有重要的意义。4.1.2 药物治疗 临床常用的主要有NSAIDs和肌肉松弛药。NSAIDs是目前治疗各类轻中度疼痛的一线用药，对于NSAIDs等疗效不佳，或无法耐受其不良反应的中、重度慢性软组织疼痛，曲马多缓释片可以作为二线药物选择[16]。NSAIDs的外用剂型，对于局限性、软组织疼痛病灶浅在的轻症患者也具有明确的治疗效果。临床上应用较多的肌肉松弛药是盐酸乙哌立松，其作用于脊髓运动神经元和骨骼肌，可以解除肌肉痉挛，改善局部血液循环，从而改善症状。有研究证明此类肌肉松弛药可以显著改善肌筋膜疼痛综合征患者的疼痛，并改善其睡眠质量[17]。一些中成药也可以通过各种途径减轻和治疗软组织疼痛。对于合并有情绪障碍表现者，应进行评估，因慢性软组织疼痛疾病而引起者在其原发疼痛得到明确诊断和有效治疗后情绪障碍症状会明显改善，无需服用抗抑郁药。小剂量激素混合液痛点注射疗法也是临床常用的治疗方法，能起到消除局部无菌性炎症，改善循环的作用，配合休息或其他辅助治疗，效果确切。

4.1.3 物理治疗 物理治疗是运用力、声、电、光、磁、热等物理因子作用于人体，具有改善病灶局部循环、缓解和消除炎症的作用，适用于轻中症的软组织疼痛患者。在各种手法治疗中宣氏压痛点强刺激推拿疗法既有软组织疼痛治疗作用，也是一种检查手法，对软组织疼痛的诊断及原发痛、传导痛的鉴别有重要作用，为治疗提供指导。随着技术的进步，超声波、冲击波等由于其较强的穿透性、良好的治痛效果及操作简便、安全、非侵入性等优点，在软组织疼痛治疗方面得到广泛的运用。超声波诱导的热效应可以改善局部血液循环，促进炎症物质的清除，起到解痉镇痛的作用[18-19]。超声的空化效应和机械效应通过改变细胞膜的结构、功能和渗透性刺激组织修复。冲击波利用直接机械作用和空化作用使粘连的软组织分离，改善微循环，并促进新生血管的产生，可以产生长期镇痛效果。Lee JH等[20]的临床随机对照试验证明低能量的体外冲击波治疗肌筋膜疼痛综合征的有效性，且有治疗次数累积效应。

4.2 微创介入性治疗 软组织疼痛的微创介入疗法包括各种针具治疗、针刀疗法、射频治疗、臭氧注射治疗、关节镜治疗等。密集型银质针疗法结合了针刺效应和热效应，达到改善循环、消除无菌性炎症、解除肌肉软组织痉挛的作用，其治疗慢性软组织疼痛优良的远期治痛疗效得到临床的大量验证。表皮麻醉枪及深部组织浸润麻醉的运用，使患者获得相对更好的治疗体验。针刀治疗作用主要为软组织松解减压和损毁作用，具有“针”和“刀”的双重功能。通过剥离软组织的粘连，疏通阻滞，松解挤压的神经末梢，恢复有效的血液循环，起到止痛和恢复功能的作用。射频治疗软组织疼痛是利用电流产生的磁场达到其生物学效应，达到热凝、神经调节、消除炎症、增加血运、松解肌肉痉挛的作用。臭氧是一种具有较强镇痛和消炎作用的特殊气体，近年来被广泛用于治疗各种原因所致的软组织疼痛性疾病[21]。研究显示，机体局部组织注射臭氧可有效改善患者血液循环，迅速缓解疼痛，促进机体炎症物质的反应与代谢，激活免疫调节并发挥免疫作用[22]。膝关节内滑膜、半月板、韧带等软组织因素引起的膝关节疼痛，通过膝关节镜治疗可以松解和消除炎症病灶、恢复关节稳定，有效治疗关节内软组织疼痛[23]。

4.3 软组织松解手术治疗 严重的软组织疼痛患者病程发展到后期出现肌肉软组织挛缩变性，病变范围广泛、临床表现复杂，常规的治疗方法难以取得满意的治疗效果。软组织松解手术可以松解变性挛缩的深浅层肌肉筋膜软组织，解除外周神经及感受器的卡压和牵拉刺激，去除顽固的刺激病灶，术后配合适当的功能锻炼，可以获得优良的远期治疗效果[24]。准确找到原发病灶和疼痛的责任部位，必要时分次手术，或者主要的责任部位采取软组织松解手术治疗后次要部位术后配合非手术治疗，既能取得良好的临床疗效，又能减少创伤，符合外科追求的微创和快速康复理念。

慢性软组织疼痛是临床常见病、多发病，随着现代工作和生活方式的转变，这类患者有明显增多且年轻化的趋势。软组织外科学理论的创立，各种现代仪器和治疗技术的应用，为慢性软组织疼痛的诊断和疗效评估提供了新的依据，把对这类疾病的认识和治疗推到了一个新的高度。但对于慢性软组织疼痛形成的详细机制还需要进一步深入的研究，各种传统和现代治疗技术与手段的应用多元化，同时要强调治疗方案的人性化和个性化，建立系统的临床疗效评估和疾病管理体系，推动软组织疼痛诊疗的进一步发展。