郝小波教授基于“血水同治”理论运用活血利水方治疗葡萄膜炎黄斑水肿的经验

吴慧玲，周智媛，盛雪霏，钟舒阳

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

指导 郝小波

葡萄膜炎（uveitis）是一种眼科常见的好发于中青年的常累及虹膜、睫状体、脉络膜、葡萄膜、玻璃体、视网膜血管的炎症性自身免疫性疾病［1］，临床症状主要表现为视力下降，视物变形，视野遮挡［2］。黄斑水肿（macular edema，ME）是其最常见、严重的并发症之一，也是葡萄膜炎导致视力下降及失明的主要原因［3］。葡萄膜炎黄斑水肿（uveitis macular edema，UME）在临床上发病率很高，但相关报道相对较少，其治疗比较棘手，病情也容易反复发作。若在疾病发生过程中没有得到合理、正确、及时的处理，将会对患者的视功能造成永久性不可逆的损害。郝小波教授系广西中医药大学第一附属医院眼科主任医师、广西名中医、硕士研究生导师，从事眼科临床及教学40余年，对葡萄膜炎的诊治具有丰富的经验，现将其治疗葡萄膜炎黄斑水肿的经验介绍如下，以供同道参考。

1 葡萄膜炎黄斑水肿的中西医认识

1.1 西医认识 葡萄膜是眼球壁的中层结构，位于巩膜和视网膜之间。从功能性质来讲，首先，葡萄膜富含血管结构，它的主要功能是供给眼球营养；其次，葡萄膜含有丰富的色素组织，能遮光，保证事物成像的清晰度；再次，葡萄膜是构成血-眼屏障的一部分，如果血-眼屏障受到损害，必然会引起眼内组织的严重反应［4］。ME是指视网膜中的液体积聚［5］，是葡萄膜炎最严重的并发症之一，虽然如今对葡萄膜炎的发病机制尚未完全清楚，但针对ME的形成机制，很多专家、学者已经达成一些共识。ME发生的机制主要有：①血-视网膜内外屏障的破坏，黄斑区血管渗出导致液体积聚［6］；②玻璃体中炎性因子的增加［7］；③视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelium，RPE）外屏障的破坏［8］；④玻璃体对黄斑视网膜的牵拉作用。

1.2 中医认识 本病属中医“瞳神紧小”“视瞻昏渺”范畴［10］。中医古籍有许多关于本病的记载，在《原机启微·强阳抟实阴之病》中谓“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，竟如菜子许”，详细地解释了该病的病因机制。中医认为劳伤肝肾，肝肾阴亏，虚火上炎，黄仁筋肉失养，且受火灼，拘急收引，则瞳神缩小。《素问·金匮真言论篇》云“中央黄色，入通于脾”，这就是大多数医家认为“黄斑属脾”之溯源；从五轮学说的层面来看，肾主水，为水轮，故黄斑水肿的发生与“肾”又有不可分割的联系。《素问·经脉别论篇》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”表明该病的发生与脾、肾、肺、膀胱关系密切。

2 张仲景“血水同治”理论

广义的水，泛指人体内一切津液。《灵枢·决气篇》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·痈疽篇》谓：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”又如《灵枢·营卫生会》谓：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”根据中医基础理论知识，我们知道血和津液都由饮食水谷精微所化生，都具有滋润濡养作用，两者之间可以相互资生，相互转化，相互影响，这种一荣俱荣、一损俱损的关系称为“津血同源”，也可称为“血水同源”。《金匮要略·水气病篇》载：“经为血，血不利则为水。”这是早期对于“血水同病”的描述。唐容川《血证论》谓：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”很多前辈医家在行医治病中发现了这一规律，后世学者也在研究中发现血、水在生理上的密切联系，使得二者在病理上也相互影响，其病理产物瘀血和水湿痰饮亦同源且相互作用影响，更加论证了“血水同病”。张仲景《金匮要略·水气病篇》谓：“血不利则为水，水不去则成瘀。”首次提出“活血并利水，活血促利水，利水促活血”的治疗原则，这就是“血水同治”理论。《血证论》亦谓：“血病不离乎水，水病不离乎血”。血水两者互为病因，相互致病，遣方用药应从把握整体观以辨证施治。唐容川谓：“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。”并在张仲景“血水同治”的基础上创新性地提出13种方法来详细阐述“血证治水”的治疗原则和方法，丰富和发展了“血水同治”理论研究。

3 治疗方药

针对UME的发病机制及医圣张仲景所提出的“血水同治”理论，郝教授经过多年的临床经验总结出治疗该病应坚守健脾利水祛湿、活血祛瘀通络的基本原则，以四苓散和桃红四物汤为基础方化裁，自拟“活血利水方”治疗UME。方药如下：泽泻20 g，川芎15 g，茯苓12 g，白术12 g，当归12 g，桃仁9 g，红花9 g，赤芍9 g，黄芪9 g，桂枝6 g，陈皮6 g，甘草6 g。方中重用泽泻利水渗湿；川芎为“血中气药”，辛温走窜，功擅活血祛瘀行气，两者共为君药。茯苓助君药利水渗湿之功；白术补气健脾以运化水湿，与茯苓合用既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功；当归主入血分，力能补血，补中有行，《本草纲目》谓其有“和血”之功，三者共为臣药。桃仁、红花、赤芍三者合用，加强活血祛瘀、活血通滞之效；佐以黄芪补气健脾，气行则血行，健脾则水能利，可使全方补而不滞。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱之气化有赖于阳气之蒸腾，故佐以桂枝温化阳气以助利水，并可辛温发散以祛表邪，一药而表里兼治。《血证论·阴阳水火气血论》谓：“水病则累血，血病则累气。”瘀血、水湿作为有形病理产物均易阻滞气机，影响气的升降出入，加陈皮以理气健脾，促进泽泻利水渗湿功效。《血证论·阴阳水火气血论》亦谓：“运血者，即是气。”并根据“气为血之帅”的理论基础，佐以陈皮行气以促进血液运行。甘草甘平入脾，既可益气补中而实脾，令“脾强则有制湿之能”，合诸药行中有补，使祛邪而不伤正，又能调和诸药，为佐使药。诸药合用共奏补气健脾、利水渗湿、活血祛瘀通络之功。本方主要以利水渗湿药联合活血化瘀药，并配和行气药为主组方。现代网络药理学研究表明，以泽泻、茯苓、白术为代表的利水药可以减少眼底黄斑区的水肿情况；以川芎、桃仁、红花为代表的活血化瘀药能改善眼底血管微循环状态、减少视网膜积聚的体液从而消除黄斑水肿［11］。

4 验案举隅

患者，男，37岁，因“双眼视物模糊、变形1个月余，加重6天”于2020年3月6日来诊。患者1月余前无明显诱因下出现双眼视物模糊、变形，伴有眼部轻微疼痛感，当时未予重视，未行特殊处理，6天前双眼视物、色彩变暗明显，遂来诊。症见：双眼视物模糊、变形，伴有视物色彩变暗，双眼轻微疼痛感，偶有畏光，无流泪，小便可，大便稍烂，舌质暗，苔白腻，脉滑涩。视力：VOD 0.3、VOS0.2；眼压：OD 12 mmHg、OS14 mmHg。裂隙灯示：右眼瞳孔大小约1.4 mm，房水闪辉，睫状体稍充血，角膜后沉着物（KP）呈尘埃样；左眼瞳孔大小约1.2 mm，房水闪辉，睫状体充血明显，尘样KP。眼底镜检查示：双眼视乳头边界清晰，周围血管迂曲，黄斑组织模糊欠清晰；左眼视盘边界欠清晰，黄斑组织模糊欠清晰，有渗出。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑中心凹厚度285µm，左眼黄斑中心凹厚度314µm。诊断：双眼葡萄膜炎黄斑水肿，证属于瘀水互结。治法：利水渗湿，活血化瘀。处方予活血利水方化裁：泽泻20 g，川芎15 g，茯苓12 g，白术12 g，当归12 g，桃仁9 g，红花9 g，赤芍9 g，黄芪9 g，桂枝6 g，陈皮6 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分3次饭后温服。

2020年3月14日二诊：患者自觉视物较前好转，但仍留有视直如曲的现象，大便成形，小便正常，舌质稍暗，苔白，脉沉滑。视力：VOD 0.5、VOS 0.3；眼压：OD 11 mmHg、OS 10 mmHg。双眼瞳孔大小约1.6 mm，房水轻微闪辉，尘样KP较前减少。眼底镜示：双眼视乳头边界清晰，周围血管迂曲，黄斑组织模糊欠清晰。OCT示：右眼黄斑中心凹厚度180µm，左眼黄斑中心凹厚度250µm。处方：活血利水方基础上去桂枝，加丹参6 g、决明子9 g、楮实子9 g。14剂，用法同前。

2020年3月28日三诊：患者自觉视物较前清晰，无明显视物变形，但左眼视物仍稍偏暗，无畏光流泪，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉。专科检查：视力：VOD 0.7、VOS0.6；眼压：OD 10 mmHg、OS12 mmHg。裂隙灯示：双侧瞳孔等大等圆2.5 mm，对光反射可，双眼仅残留少量KP。眼底镜示：眼底结构基本正常，双眼黄斑水肿消退。OCT示：右眼黄斑中心凹视网膜厚度为173µm，左眼黄斑中心凹视网膜厚度为185µm。处方：前方去陈皮，继服7剂以固疗效。

按：《素问·金匮真言论篇》言：“中央黄色，入通于脾”；五轮学说认为瞳神属肾，主水属阴，瞳神中神水充沛，此为实阴，该病病因多为外感风热，火热内蒸，熏灼黄仁，此为强阳，强阳与实阴两相驳斥，使瞳仁骤缩而引发本病。劳伤肝肾，肝肾阴亏，虚火上炎，黄仁筋肉失养，且受火灼，拘急收引，则瞳神缩小。葡萄膜血多气少，“血不利则为水”，气少则气机运行不畅，导致水湿停滞。气机不畅影响脾胃中焦运化功能，而脾虚生湿，加重水液停滞，湿为阴邪、实邪，阻滞气机，蕴久化热上犯目窍，则成黄斑水肿。水湿痰饮、瘀血是该病的病理产物。故当治以补气健脾、利水渗湿、活血祛瘀，方拟活血利水方化裁。二诊时，患者视力及黄斑水肿都得以好转，但眼底瘀血未净，此时瘀水同在，瘀久易热，故减桂枝“温阳化气”之功，加丹参以助活血化瘀、凉血通经。患者情绪不稳定，偶有乏力，仍有视直如曲，此为肝肾不调之症状，故加决明子、楮实子以平肝补肾、明目益睛。三诊时，患者视力、黄斑水肿情况进一步改善，说明当前方案有效，此时气助血行之功可赖黄芪之效，予减陈皮以防行气之力太过致出血增加，余守前方继续治疗。正是因为郝教授早诊断、早治疗并灵活辨证施治，血水同治，紧扣病机，治疗才能取得良好效果。

5 小结

UME的治疗从经络上讲，主要责之于脾、肾、肺、膀胱、三焦经；从病理产物来讲，主要责之于水湿和瘀血。基于张仲景“血水同治”的理论基础，郝小波教授运用“活血利水方”治疗UME在临床上取得了不错的疗效，但真正在临床上治疗疾病的过程，往往是复杂而严谨的。郝教授通过多年的临床实践，发现UME患者的病情和症状是有发展和变化的，但中医学的精妙之处就在于可针对每一个患者，通过辨证论证、化裁组方，给出个体化治疗方案。若黄斑水肿严重，兼有眼底小血管的渗漏，根据《血证论》“水气去，则经自下”及“凡调血，必先调水”的原则，可以运用“利水促活血”的同治原则；若患者病程相对较久，症状较重，主要表现于眼底微血管渗漏和视网膜液体增多，根据“祛苑陈浊”“祛瘀行水”的思路，可运用“活血促利水”的同治原则。但总的来讲，UME治疗方法还是以“利水祛湿、活血化瘀”为主。