腹腔镜左半肝切除术

李胜平

（成都西南中西医结合医院，四川 成都，611731）

原发性肝癌是指发生在肝细胞或者是肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，根据近几年的临床研究报道发现，原发性肝癌发病率呈逐渐上升趋势。目前肝切除术是治疗原发性肝癌的主要方法，其中腹腔镜左半肝切除术有着许多优点，比如说手术创伤小、术后疼痛轻等等特点，在临床被广泛应用。随着医学技术的进步，腹腔镜左半肝切除术越发成熟，接下来我们来看一下腹腔镜左半肝切除术的具体步骤。

1.腹腔镜左半肝切除术适应症

腹腔镜左半肝切除术经常应用于对左叶的肝癌和肝内结石，切除界限在肝正中左侧0.5cm左右，这样不会损害行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。腹腔镜左半肝切除术在临床可应用于肝肿瘤良性肿瘤和恶性肿瘤；肝外伤肝内较大的血管破裂，致使其中部分肝脏失去血液供应，大块组织离断、碎裂者；肝组织严重损伤，仅靠缝合不能控制出血或者感染非常严重患者；肝包囊虫病；肝内胆管结石局限在一叶的内结石，病变非常严重，导致肝叶萎缩患者；肝脓肿且长时间治疗不愈和持续出血性慢性壁肝脓肿患者。

2.腹腔镜左半肝切除术的优点

（1）腹腔镜左半肝切除术是一种微创手术，通常情况下的开腹手术需要把患者肚子打开，这就意味着患者的皮肤需要受到创伤，且创伤面积较大，最起码是20-30cm的切口。但是腹腔镜左半肝切除手术就是4、5个孔，每个孔最大在1cm左右，对患者造成的创伤较小。

（2）在手术顺利的前提下，腹腔镜肝切除手术由于对病人的创伤比较小，所以患者术后恢复会比较快，情况较好的患者术后第二天就可以进食。传统开腹手术基本情况是在术后2-3天才可以进食。

（3）传统开腹手术由于创伤面积比较大没所以患者会感觉到非常疼痛，但是腹腔镜左半肝切除术创伤面积比较小，患者的疼痛程度会有所减轻。

（4）腹腔镜左半肝切除术跟传统手术相比，手术费用不会增加，不会对经济条件差的患者造成经济负担，所以是非常值得推广使用的手术方式。

3.腹腔镜左半肝切除术步骤：

（1）首先采取气管插管对患者实行全身麻醉术。

（2）患者体位与Tro-car位置：呈仰卧位，且右侧倾斜30°，头高足低。

（3）患者保持仰卧分腿位，做手术的医生位于患者两腿之间，手术助手位于患者两侧，使用五孔法施术。

（4）脐下缘弧形切开皮肤1cm，穿刺建立人工气腹，压力维持在12mmHg，放入30°腹腔镜，按照患者肝脏情况分别在左、右锁骨中线肋下3～4cm处穿刺12mm一次性Trocar，左、右锁骨中线腋前线之间肋缘下穿刺5mm一次性Trocar。

（5）游离肝脏。用超声刀或者是电凝钩依次离断肝圆韧带、镰状韧带，显露肝静脉，离断左冠状韧带、左三角韧带，紧贴肝脏面离断肝胃韧带，完成左半肝肝周韧带的游离。

（6）控制入肝血流。可对患者采用Glisson鞘膜内解剖分离肝动脉左支，血管夹夹闭离断，靠近肝圆韧带裂分离出门静脉左支，用丝线结扎阻断或血管夹夹闭离断，辨认显露左肝管，不进行充分解剖性游离；或者是采用下降肝门板后于Glisson鞘外整束控制左侧肝蒂的方法。

（7）控制出肝血流。假若肝左静脉与肝中静脉在肝外分离，可于肝外解剖肝左静脉主干，留置预备束带。多数肝左静脉游离困难，不必强求肝外解剖，待肝实质离断至左肝静脉根部时，于肝内处理。

（8）肝脏离断。结扎或离断左肝蒂血管后，肝脏表面可看见缺血分界线，沿肝表面缺血分界线或稍偏左侧用电刀标记预切线，用电刀切开肝包膜，用超声刀自肝脏下缘切开肝实质，沿预切线离断肝实质直至第一肝门，继续分离肝门周围肝组织，充分显露包含左肝管的左侧肝蒂，肝癌患者用Endo-GIA闭合离断，结石患者于左肝蒂各管道分别夹闭或结扎离断，循肝中静脉行程继续离断肝实质，注意辨认保护肝中静 脉主干，仔细分离出各肝中静脉分支，直径＞3mm的属支，可用血管夹夹闭后离断；直径＜3mm的属支，可直接用Li-gaSure离断，直至肝中静脉根部。如果肝中静脉细小分支撕裂后的筛孔出血压迫止血后仍渗血，可用Prolene线缝扎修补静脉破口。离断肝实质至肝左静脉根部时，用Endo-GIA将剩余肝组织连同肝左静脉闭合离断。胆道镜检查根据肝内胆管结石的术中情况及术前影像学评估，置入胆道镜，自左肝管断端探查右肝内胆管及 胆总管，取尽结石，缝合关闭左肝管断端。

（9）肝断面处理。肝断面细小渗血可用双极电凝止血，活动性出血或胆漏必须缝扎，肝断面喷洒生物蛋白胶或覆盖生物止血棉。左肝断面放置腹腔引流管。

临床肝切除手术中，腹腔镜左半肝切除手术相对来说比较容易进行，因为腹腔镜肝切除手术有着显微视野、视野清晰、操作细致等等特点，这顺应了肝脏外科发展的时代理念。近几年关于腹腔镜肝切除术的研究越来越多，但是肝脏器官具有特殊性，功能比较复杂，所以腹腔镜肝切除术仍然是难度较大的手术，所以，目前腹腔镜肝切除术还不成熟，有待继续研究。

腹腔镜左半肝切除术的难点在于出血的控制，腹腔镜肝切除术因为显微视野，所以在手术进行时，视野比较清晰，而且这样操作手术过程会比较细致，所以在术中如果出现出血状况比较好控制。腹腔镜左半肝切除术随被认为是目前临床治疗肝脏疾病最优的手术方式，但是如何降低手术难度且具备可重复性还是一个难题。有专家指出，手术有两个关键点，一是如何有效的控制出入肝血流，又称之为肝血流区域性控制，这是保证手术顺利进行的重中之重；二是精确找准层面离断肝组织，这是有效减少出血、避免副损伤的关键技术。临床肝脏治疗技术越来越先进、熟练，有专家认为，腹腔镜左半肝切除术可以作为左半肝疾病治疗的首选方式。

4.总结

腹腔镜左半肝切除手术在治疗部分肝脏疾病时，能够达到恢复时间短、创伤面积小、住院时间短、并发症减少的效果，且对患者的腹部皮肤损伤较小，患者所承受的疼痛也大大降低，不论是在实际操作方面还是理论方面，腹腔镜左半肝切除术都具有非常显著的优势，而且还减少了术中出血状况。但是腹腔镜左半肝切除术还是存在技术难度高、风险高、对指导医师的要求高等硬性要求，所以腹腔镜左边肝切除手术还需要不断进行探索和研究。