达雷妥尤单抗治疗3例自体干细胞移植后复发性多发性骨髓瘤的护理体会

李萍

（汉中市中心医院，陕西 汉中，723000）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性克隆性浆细胞异常增殖性疾病，是血液系统疾病中发病率第2位的肿瘤，尽管新药及自体干细胞移植使患者生存期不断延长，但绝大多数患者仍反复复发，不可治愈[1]。复发难治性患者的治疗仍是MM需要解决的问题。达雷妥尤单抗在2015年被美国食品药品管理局批准用于复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗，2019-7-5在中国获批上市，由于达雷妥尤单抗在中国上市较晚，且价格昂贵，所以临床应用较少，而它是一种生物制剂，作为一种外源性蛋白，输注过程中易出现输液相关反应[2]。现将我科3例自体移植后复发性多发性骨髓瘤使用达雷妥尤单抗治疗的护理汇报如下。

1.病历资料

患者1，女，54岁，22月余前在我科诊断为多发性骨髓瘤，给予三个疗程的BCD方案化疗，后再给予三个疗程RD方案化疗，后转西安交通大学第一附属医院行自体干细胞移植。移植后疾病复发，于西安交通大学第一附属医院给予CD38单抗体治疗，现来我科拟继续按上级医院治疗方案治疗，具体用药：达雷妥尤单抗800毫克d1、8、15、22（每次用药前2小时给予静滴甲强龙60毫克、口服对乙酰氨基酚650毫克、盐酸苯海拉明25毫克）。

患者2，女，47岁，2年前诊断为多发性骨髓瘤，给予“BCD”方案化疗，17月余前于西安交通大学第一附属医院行“自体干细胞移植术”术后一直服用“来那度安”治疗，2020年6月9日到我院复查，发现疾病复发，建议使用“达雷妥尤单抗”治疗，遂给予“D-VTD”方案，具体用药：达雷妥尤单抗900毫克（100毫克d1+800毫克d2）d1、800毫克d8、800毫克d15、800毫克d22，硼替佐米2.2毫克d4、7、11、14，沙利度安100毫克d7-34，地塞米松20毫克d4、7、11、14）（每次用药前2小时给予静滴甲强龙60毫克、口服对乙酰氨基酚650毫克、盐酸苯海拉明25毫克）

患者3，男，62岁，2年余前于第二军医大学附属长征医院确诊为多发性骨髓瘤，化疗后行自体干细胞移植，术后约半年IgD再次升高，改用伊莎佐米化疗后血小板计数降低，给予TPO、艾曲泊帕治疗后仍不能改善，遂改为达雷妥尤单抗联合化疗后血小板恢复。近期每月继续DVD方案化疗，具体用药：达雷妥尤单抗1000毫克d1、甲强龙80毫克、来那度安根据病情调整用法用量。现来拟继续按原方案化疗。（用药前2小时给予静滴甲强龙80毫克、肌注盐酸异丙嗪25毫克）

3名患者中，其中患者1首次输注该药是在外院；患者2是在我科首次输注；患者3已是在外院输注多次。

2.用药前准备

转抄医嘱并审核执行，双人核对医嘱，打印输液瓶贴及输液卡，向患者及家属告知、签署特殊静脉用药知情同意书、选择静脉用药方式（留置针、CVC、PICC、输液港），取药，摆药核对，准备吸氧装置、心电监护装置、输液泵及抢救用物。用药前2小时遵医嘱给予患者口服对乙酰氨基酚、苯海拉明（盐酸异丙嗪），并静脉滴注甲泼尼龙预防输液反应。加药：核对0.9%的化氯钠注射液500毫升在有效期内，包装完好，液体澄清无浑浊，达雷妥尤单抗100毫克，5毫升，在有效期内，瓶身无裂痕，药液清亮无色，用一次性无菌注射器将生理盐水排掉5毫升，然后将100毫克药液沿瓶壁缓慢注入，上下颠倒混匀，避免暴力摇晃（每次加药方法相同，排掉需要加入药液等量的生理盐水，然后将药液沿瓶壁缓慢加入）。注射：给予心电监测，测量生命体征，用生理盐水建立静脉通路，遵医嘱调整输液泵速度50毫升/小时，更换达雷妥尤单抗，开始输注，2小时后询问患者无不适调整速度至100毫升/小时直至完成输注。第二瓶，加药同第一瓶，输注速度为100毫升/小时，输注结束后给予生理盐水冲管，保留静脉通路，继续心电监测观察2小时，无不适撤去心电监测。用药期间每小时检测生命体征及血氧饱和度并记录。

3.护理

3.1 心理护理

患者病程迁延不愈，治疗费用昂贵，使用新药期间家属及患者都十分紧张。首先向其介绍达雷妥尤单抗的药理作用、优点、治疗方案，向其说明该药虽为新药在本地使用不多，但在其他发达城市应用已较为成熟，在国外应用时间更为长久，是国家批准的合格药品；其次，告知患者应用过程中可能会发生的不良反应及相应的预防措施，比如用该药前的预防性用药及输注过程中会全程心电监测、严密观察病情、频繁测量生命体征等以取得患者信任、消除其焦虑情绪。另外鼓励家属在用药过程中全程陪同患者，给予情感支持。在我们的精心护理下，3位患者均未出现明显的心理问题。

3.2 环境与卫生

患者因疾病原因导致免疫力低下，在住院期间保持病房安静整洁，减少探视，注意消毒：坚持开窗通风每日3次、每次30分钟；使用空气消毒机消毒每日2次、每次1小时，病人可以外出者使用紫外线灯消毒病房每日2次、每次30分钟；室内地面及物品表面用500毫克升含氯消毒剂擦拭每日2次。个人卫生：指导患者保持衣帽、床单位整洁，指甲短洁，男性头发、胡须短洁，女性头发清洁整齐；凝血功能正常，无出血表现患者每次进食后刷牙或漱口，凝血异常患者坚持勤漱口；注意会阴部卫生，便后用1：5000的高锰酸钾坐浴；皮肤卫生，勤洗澡、出汗后及时擦干汗液，更换汗湿衣物。

3.3 用药护理

达雷妥尤单抗是一种生物制剂，作为一种外源性蛋白输注易出现一些相关反应及不良反应。

输注相关反应的观察与预防：大多数输液相关反应发生在首次输注时，常见症状主要包括鼻充血、咳嗽、咽喉刺激、寒战、恶心、呕吐；不太常见的症状有哮鸣、过敏性鼻炎、发热、胸部不适、瘙痒和低血压；重度反应包括支气管痉挛、缺氧、呼吸困难、高血压、喉水肿和肺水肿[3]。为预防输注相关反应，在用该药前2小时遵医嘱给予患者口服对乙酰氨基酚毫克、苯海拉明毫克，并静脉滴注甲泼尼龙，并且在输注该药后继续口服糖皮质激素，并在用药过程中持续给予心电血氧饱和度监测，应用输液泵控制速度，并严密观察患者的生命体征。

心血管系统不良反应的观察护理：了解患者的心功能状态、心血管病史，用药前测量患者的生命体征，期间持续给予心电监测，每1小时测量一次生命体征直至用药结束后两小时，观察心率、血压的变化，并听取患者主诉。

消化系统反应的观察与护理：用药前遵医嘱给予止吐药，预防恶心、呕吐；指导患者进食清淡易消化饮食，避免进食过于油腻、刺激；少量多餐，避免一次进食过饱；避免在频繁恶心、呕吐期间进食；选择食物时注意色香味的搭配以增进食欲。

输液相关血管损伤的护理：达雷妥尤单抗有一定的刺激性，在选择血管时尽量选择粗、直的大血管，输注时间较长应避免选择关节处的血管，尽量劝导患者使用中心静脉导管输注该药。针对血管条件差的患者可在用该药前、用药过程中及用药后反复多次沿血管走形涂抹“喜疗妥”预防静脉炎。

用药后血细胞减少的护理：多发性骨髓瘤随着疾病的发展本身可能会导致血细胞降低，加之之前的基础化疗可能也会引起患者血细胞降低，达雷妥尤单抗的使用也可能会使血细胞降低，对此，遵医嘱应用升细胞药物、静脉输血对症治疗。根据药品说明书，达雷妥尤单抗与红细胞表面低水平表达的CD38结合，干扰相容试验，包括抗体筛查和交叉配型，所以应在该药使用前测定患者血型并进行抗体筛查，在计划输血的情况下通知输血科该干扰因素。白细胞低的患者指导其保持个人卫生、避免去人群密集处预防感染；贫血患者，嘱卧床休息，避免劳累，加强营养；血小板低的患者，根据血小板计数≤50x10^9/L嘱限制活动，≤20x10^9/L嘱绝对卧床休息预防出血。

健康指导：一次治疗结束后患者回家休息，指导患者治疗间歇期避免受凉，遵医嘱坚持口服糖皮质激素及其他治疗维持用药，遵医嘱复查血常规、肝肾功电解质及炎性指标，按时返院接受下一次治疗。本文中3例患者仅患者1在治疗后需要输血治疗，因药物影响导致在我院输血科配型失败，经积极联系中心血站改配洗涤红细胞解决其贫血症状，其余未出现药物相关不良反应。

达雷妥尤单抗为治疗难治性复发性多发性骨髓瘤的新药，为众多患者带来了福音，但是也正因为是新药，临床数据欠缺，所以我们在使用时应严格按照说明、遵医嘱用药，用药期间加强观察护理，尽可能避免给患者带来损伤。