胰腺微创手术的进展和展望

罗文浩 邱江东 张太平

近年来，随着腹腔镜、机器人手术技术的进步，微创胰腺手术开始快速发展。因胰腺手术的复杂性及安全性问题，胰腺手术的微创化较外科其他手术进展缓慢。对于良性及低度恶性胰腺肿瘤，迈阿密国际循证医学胰腺微创手术指南推荐微创手术作为首选的术式[1]。对于恶性肿瘤，有部分研究显示，微创手术效果不亚于开腹手术，且在术中出血量、住院时间、手术并发症等方面具有一定的优势[2-3]。尽管多项研究证实了胰腺微创手术的有效性及安全性，但多数研究以单中心、回顾性为主，且样本量较小、证据等级不高，存在较大的研究偏倚。胰腺微创手术在适应证把握、学习曲线以及恶性肿瘤根治性等方面仍存在一定的争议。

一、胰腺微创手术的研究进展

1.腹腔镜胰十二指肠切除术：胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头肿瘤的经典术式，该手术因需要重建消化道，术后并发症发生率及死亡率均较高[4]。自1994年由Gagner等完成第1例腹腔镜PD(LPD)术以来， LPD已取得较大进展，目前被证实安全可行，且较传统手术有诸多优势。近年来，陆续有随机对照、Mate分析比较LPD与开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy,OPD)，结果发现,LPD的手术时间更长，但出血量更少，LPD在R0切除率和淋巴结清扫数目方面均优于开腹手术[5-6]。但同样有多中心随机对照研究发现,LPD与OPD相比有更多的并发症相关性死亡[7]。因此，LPD的安全性需要引起足够多重视。未来研究应更加关注学习曲线、术者经验以及中心的微创手术开展能力与病人预后的关系。

2.腹腔镜胰体尾切除术(MIDP)：MIDP因其不涉及消化道重建，手术难度较低，优势较MIPD更加明显。但胰体尾癌常累及后腹膜，手术方式的选择暂无相关指南予以支持。de Rooij等[8]发现,MIDP相对于ODP，保脾率有所增加，但不增加术后并发症发生率及死亡率。2019年发表的另一项Meta分析指出,因选择MIDP的胰腺癌病人肿瘤体积较小，分期较好，所得结论存在较大选择偏倚[9]。有报道称根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)作为一种胰体尾癌根治手术的改良方式，确实能够增加淋巴结获取总数、后腹膜切缘阴性率，从而提高总体R0切除率[10]。一项单中心回顾性研究发现,LRAMPS长期肿瘤相关结局优于传统开放式RAMPS病人[11]。但目前研究结果而言，RAMPS对胰体尾导管腺癌病人的生存改善作用仍无定论。总之，MIDP在胰腺癌根治方面仍缺乏更高质量的大规模前瞻性临床研究。

3.微创胰腺中段切除术：对于胰颈部肿瘤，传统的PD或DP手术往往过多切除胰腺实质，导致胰腺内外分泌功能不全。而胰腺中段切除术(middle pancreatectomy，MP)保留近75%的正常胰腺组织，并且相比PD减少了消化道重建工作，降低了术后远期并发症的发生率。最近的一项覆盖了116例MP的研究分析了术后胰腺的长期功能，结果显示了极低的胰腺内分泌功能不全发生率(7.5%)和外分泌功能不全发生率[12]。随着微创理念的普及和腔镜技术的发展，2003年Baca等[13]报告了第一例LMP(laparoscopic middle pancreatectomy，LMP)。Giulianotti等[14]报道了第一例机器人辅助MP(robotic middle pancreatectomy，RMP)，认为RMP可提高术者对MP的操作准确性。2016年报告关于RMP的早期经验，并将其与OMP进行了比较，结果显示,RMP能够降低胰瘘发生率，减少出血，并缩短手术时间[15]。

4.机器人辅助胰腺微创手术：近年来，机器人胰腺外科手术也得到进一步发展。目前应用最广泛的达芬奇外科系统，其拥有3D高清的手术视野、灵活多维度的手术器械活动范围及角度，相比腹腔镜手术，其能过滤人手颤动，增加手术操作的精细程度。但亦存在一定缺陷：如触觉反馈不足、手术费用昂贵、手术耗时长等。

Shyr等[16]的研究表明，机器人胰十二指肠切除术后病人的满意度较高。上海交通大学医学院附属瑞金医院发表于JAMA surgery的最新研究表明，相比于OPD，RPD预计出血量更少，手术时间、术后住院时间更短，并在学习曲线达到稳定后，RPD病人比OPD 病人恢复更快[17]。另一项回顾性分析纳入17例联合血管切除重建的RPD显示，机器人手术系统下联合血管切除重建的RPD是安全可行的[18]。多项研究发现,RPD术中出血量和术后住院时间少于LPD组，淋巴结清扫数目均高于LPD组，且RPD能获得较高的R0切除率[19-20]。

微创手术机器人的临床使用不仅使得DP中保脾率增加，还能够使术中脾血管和脾脏副损伤几率降低。Xourafas等[21]多中心、回顾性研究发现，与LDP相比，RDP手术时间较长、术中联合血管切除比例较低、中转开腹概率较低等。除此之外，机器人全胰腺切除术及胰腺中段切除术的安全性也被广泛证实[22]。

二、胰腺微创手术的问题与争议

1.手术指征的把握：2016年Nature子刊推荐行LPD手术病人应无慢性胰腺炎病史、非重度肥胖、无新辅助放疗史、无上腹部手术史、肿瘤未侵犯重要血管等[8]。若行LDP的术者仍未突破学习曲线，则应选择肿瘤体积尽可能小且分期良好(T1期或T2期)的肿瘤，不推荐选择胰腺癌[23]。由于LPD难度大，适应证把握应更为严格，术者需掌握OPD手术且具备熟练的腹腔镜技术。对于胰腺微创手术的手术指征把握目前尚存争议，需充分考虑术者操作经验、手术团队人员配合及所在医疗中心的设备及支持等，亟需多中心、大样本、前瞻性临床研究进一步证实。

2.术者的学习曲线：学习曲线是术者在开展胰腺微创手术中的重大挑战，也是影响手术安全性及病人预后的重要因素。LEOPARD-2研究中微创手术组病人死亡率明显高于开放手术组，其中最重要的原因之一是术者未度过学习曲线。研究探索LPD的学习曲线发展规律发现，当完成40例手术后，围手术期并发症发生率会有较大改善，而LDP突破相应学习曲线只需要10～20例手术[8]。机器人技术相对于腹腔镜技术更新，多数外科医生对其并不熟悉，因此早期开展达芬奇机器人胰腺手术时不建议选择需要消化道重建的复杂病例，且尽可能配备经验丰富的专家指导及配合默契的手术团队，积累经验。国内外多项研究表明，RDP及LDP的学习曲线大约在10～30例。LPD在30～40例，RPD在40～80例可趋于成熟[24-26]。近期，《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》发表了华中科技大学附属同济医院秦仁义教授牵头的国内多中心随机对照临床研究结果，共纳入656例病人，是迄今为止规模最大的RCT研究。其研究对象均为度过学习曲线的术者，结果显示，LPD比OPD平均住院时间缩短，死亡率和并发症发生率无明显差异，与LEOPARD-2研究结果存在明显差别[27]。韩国一项回顾性研究纳入500例LPD病人，研究显示，LPD学习曲线为55例，并表示术者克服学习曲线后LPD的围手术期并发症会大大降低[28]。总之，微创胰腺手术应该在丰富的开放胰腺手术经验的基础上开展，并具备扎实的微创手术基本功。如何挑选合适的病例、平稳度过学习曲线将是每一位术者需要探讨的重要课题。

3.胰腺恶性肿瘤相关临床研究缺乏：胰腺微创手术治疗良性及低度恶性肿瘤已获得广泛认可，但在恶性肿瘤根治性及远期预后方面仍存在一定争议。2019年Annals of Surgery杂志发表了一项基于美国国立癌症数据库对比OPD及MIPD对胰腺癌病人短期治疗结果的研究，结果显示两组间30天死亡率、计划再入院率和接受辅助化疗率无显著差异，但MIPD的住院时间更短[29]。需要注意的是，尽管目前已有多项RCT研究评估了微创胰腺手术的优势，但其中胰腺癌病人的比例不高，且缺乏远期预后数据。目前，尚无专门的前瞻性临床研究评估微创手术在胰腺癌病人中的应用价值。此外，随着胰腺癌新辅助治疗的普及，新辅助治疗导致的肿瘤局部炎症及纤维化是否会影响微创手术的临床结局也需要进一步的临床研究探索。

三、微创胰腺手术的发展展望

1.推动多中心合作，开展大样本前瞻性临床研究：目前，胰腺微创手术相关临床研究仍以回顾性为主，高质量RCT较为缺乏，研究结果证据等级强度不高。胰腺疾病占整个消化系统疾病的比例较低，手术难度大、并发症多，较大程度限制了相关RCT研究的开展。我国胰腺疾病诊治呈现中心化特点，大型胰腺中心有着较大的病人基数。各大中心应充分发挥病人基数优势，推进多中心合作，开展高质量RCT研究，进一步解决胰腺微创手术中的争议问题，为相关指南的制定提供更高循证医学证据，提升我国在胰腺微创领域的地位和研究水平。

2.把握手术适应证，平稳度过学习曲线：微创胰腺手术因其复杂性及高并发症发生率，对于还未突破学习曲线的术者，应严格把握微创胰腺手术的适应证，选择恶性程度低、肿瘤体积小且不侵犯血管或不涉及消化道重建的病人。鼓励青年医师在开展微创胰腺手术之前，应熟练掌握其他非胰腺手术操作。在学习曲线阶段不断提升微创手术操作经验及水平，通过科学合理的密集训练缩短自身的学习曲线。在学习曲线后期可以逐步尝试恶性肿瘤、血管及消化道重建的病人，循序渐进。同时，术者还应把握中转开腹时机，以病人安全为首位，避免盲目追求微创，平稳度过学习曲线。

3.加强学术交流，实现微创技术稳步推广：随着5G及人工智能技术的快速发展，未来5G、人工智能与微创胰腺手术也将迎来结合契机。胰腺微创手术精准导航、远程手术技术指导、青年医师培训、临床数据分析和优化等将有广阔的应用前景，进一步促进胰腺微创手术的学术交流，推广胰腺微创手术的应用，从而造福更多病人。

四、结语

胰腺微创手术正处在蓬勃发展阶段，相关临床研究已取得较大进展，但仍存在部分争议。目前，术者学习曲线的地位逐渐受到重视。对处于学习曲线初期的术者，应合理把握手术适应证，将病人安全置于首位。同时应对胰腺微创手术制定严格的准入标准，以使病人利益最大化。广大胰腺外科同道应积极合作，推动我国胰腺微创手术高质量临床研究的开展，以提高我国胰腺微创手术研究水平，完善胰腺微创手术临床实践流程，改善病人预后。