改进气管插管全麻下置胃管方法和护理的研究进展

梁庆硕，莫艳珍

（桂平市人民医院手术室，广西 桂平 537200）

胃肠道手术通常要放置胃管，成功置入胃管对实施肠内营养、保持与改善患者的营养状况、促进康复意义重大。气管插管患者胃管置入术属于侵入性操作，具有一定的风险，临床上置管困难甚至失败的现象屡见不鲜，随着手术室优质护理服务的深入，为减轻患者的痛苦和恐惧感，护理人员需加强对呼吸道与胃管的护理，尽可能提高患者对胃管置入操作的配合度与依从性，实现无痛置管操作，降低不良反应发生率，提高胃管一次性置入成功率[1]。本文从改进胃管置入方法与护理进行综述，以提高患者的救治效果与康复转归速度，现综述如下。

1 置胃管困难状况分析

胃管经鼻腔一次顺利插入食管，经过食管到达胃部，没有发生胃管在鼻腔、口腔内打折、盘曲等现象即可视为置胃管成功。置胃管不成功会出现胃管盘旋在口腔、进入食管口后打折、鼻孔内打折、咽部水肿、口腔黏膜损伤等情况，分析其原因主要在于患者生理解剖结构特殊、护理人员缺乏操作技巧与经验、胃管材质柔软等。

1.1 胃管材质问题 通常情况下，胃管质地在一定程度上影响一次性插管成功率。若质地过硬，在插入过程中极易损伤食道黏膜与咽喉组织，增加出血和感染发生的风险；若质地过软，在插入时易改变方向，致使胃管盘旋在口腔或咽喉处，导致插管失败。此外，实施全身麻醉后，患者吞咽反射功能逐渐消失，也会导致胃管插入困难。

1.2 胃管下送困难 当胃管盘旋在口腔或在食管、鼻孔内打折后，若未被医护人员未及时发现，则医护人员在下送胃管的过程中会明显感受到阻力增加，造成胃管插入过深或过浅，无法将其顺利插入胃部。此外，在插入过程中，若气管导管气囊充气过足则会对食道产生强烈压迫，也会影响胃管插入。

1.3 解剖结构改变 由于食管在气管后方，插入气管后将对食管壁造成一定压迫，导致食管管腔变得狭窄，而此处又是胃管插管过程中最为狭窄的地方，会导致胃管送入食管部位时无法顺利完成下送，增加置管难度[2]。此外，患者平卧在病床上时，舌头会轻微后坠，即使去枕平卧也难以避免，会使得置管难度进一步增大。

1.4 护理人员经验不足 由于每位患者生理解剖存在较大差异，置管难度也相对较大，加上护理人员缺乏丰富的临床实践经验，置管技术不熟练，在置管过程中易对口腔黏膜造成损伤。正常情况下，在出现胃管送入困难时应立即停止置入，但部分护理人员不了解人体解剖结构改变，坚持送入，在置入后才发现胃管盘旋在口腔，导致置胃管失败。此外，置入胃管前，护理人员对麻醉情况评估不足，在患者还未处于完全麻醉状态时置入胃管，导致呛咳发生，而胃管置入后对置管是否成功缺乏准确判断，导致置管失败。

1.5 体位不当 胃管置管到咽部位置时，轻微抬高患者头部的置管成功率比去枕平卧更低，其主要原因在于头部前倾后，气管与喉交接处弯度明显增加，会对食管和气管后壁产生一定压迫，再加上使用的胃管材质具有一定硬度使得胃管插入更加困难。此外，在插管过程中，气管移位也会在一定程度上刺激气道黏膜，致使患者出现呛咳，导致留置胃管难度进一步增加。

2 胃管的选择与改良

传统胃管材料为橡胶，不仅相容性、弹性较差，还存在异味，患者插管后易产生不适，不良反应较大。临床发现硅胶胃管不仅相容性较高，且管道弹性较高，材质柔软，留置过程中患者机体产生的不良反应较少，安全性较高，且每4周更换1次，可减少反复插管对胃黏膜造成的损伤，提升治疗舒适度。赵玉斌等[3]将胃管用于气管插管全麻患者时发现，胃管插入到咽喉部位时，将患者头部托起后，会导致下颌与胸骨柄距离缩短，使得气管紧贴咽喉部与会厌部，增加插管难度。因此临床研究出了弯头胃管和三通阀胃管，其不仅能提升插管成功率，还能避免后期灌注食物过程中出现外溢，在临床中受到广泛应用。

3 留置胃管方法

3.1 常规留置胃管法 实施气管插管全身麻醉后，将患者头部处于后仰状态，从鼻孔置入胃管10 cm后，略微托起头部，使下颌与胸骨柄接近，胃管经过咽喉部后更换体位，患者保持平躺位继续置入45 cm后，从胃管口注入10 mL水，若在胃区听到气过水声则确定胃管已在胃内，进行固定[4]。

3.2 改良置胃管法 患者实施气管插管全麻后，取平卧位，医护人员评估鼻腔内情况，将插胃管用物准备齐全，戴手套清洁鼻孔，检查胃管，测量胃管长度，用石蜡油充分润滑胃管和斑马导丝，将斑马导丝末端插入胃管管腔内支撑胃管，增加胃管硬度，并用12 cm的止血钳钳夹固定，插入过程中需注意避免导丝滑动，避免导丝超过胃管前端或从侧孔穿出对食管黏膜造成损伤[5]。以垂直颌面的角度将胃管从鼻孔送入胃内，置入过程中始终对胃管是否有阻力或回弹力进行判断，当送入45～55 cm后拔出斑马导丝，在胃管末端连接注射器抽取胃液判断胃管是否在胃内，证实后固定胃管。荣加等[6]将收集的患者分为对照组和观察组，其中对照组患者采用常规留置胃管法，观察组患者实施改良置胃管法，两组对比研究发现，对照组患者1次插入胃管的成功率更低，且所用时间更长，说明改良置胃管法在提升胃管插入成功率中更具优势，效率更高。高特生等[7]对此进行研究时还发现，患者实施改良置胃管法的术后并发症发生率更低，对于转归改善具有积极意义。

4 护理措施

置入胃管时常有在鼻孔内打折、胃管盘曲在口腔、进入食管口后打折、反复多次插胃管咽部出血水肿等不良事件发生，因此在整个操作过程中应做好护理干预措施，积极预防不良事件发生，提升预后效果[8]。

4.1 呼吸道护理

4.1.1 鼻腔护理 置入胃管前，应先检查鼻腔内是否存在分泌物或流血，若存在应立即清理，保持鼻腔干净。在此过程中，需动作轻缓，避免弄伤鼻腔周围组织，以减轻患者疼痛感[9]。此外，鼻腔出血后，患者通常会出现担忧、紧张等负面情绪，护理人员应加强心理疏导，排解患者不良情绪[10]。

4.1.2 痰液护理 对于痰液分泌量较多者，应使用负压方式将痰液吸出，保持呼吸道通畅，确保插管顺利。在此过程中，护理人员应严格按照操作执行，避免因痰液吸出不完全引起的肺部感染、支气管痉挛、肺不张、人工气道阻塞等不良反应，防止病情加重[11]。

4.1.3 呼吸道湿化 气管插管后，患者温化、过滤及咳嗽等功能丧失，防御功能下降，应加强湿化护理，提升呼吸道分泌物湿度，避免痰痂对肺功能造成的损伤。此外，呼吸道湿化还有利于分泌物的排出，以确保患者呼吸道组织的通畅性[12]。

4.1.4 气管固定 气管插管在口腔内活动范围较大，固定效果欠佳。当气管导管发生较大移动时，容易出现脱管风险，导致窒息发生，严重者还将造成患者死亡。因此，护理人员应密切观察气管导管的固定效果，避免因气管移动诱发不良事件发生。通常情况下，气管插管后采用寸带固定、吊带固定、四头带固定及胶布固定等方式妥善固定气管[13]。

4.2 胃管护理

4.2.1 置入胃管过程护理 为提升胃管置入舒适度，目前使用的胃管材料质地较软，但其在进入咽喉部位时无法顺利弯曲，导致进入障碍[14]。此时，护理人员应缓慢将胃管送入，尽量保证一次插管成功，避免伤及鼻炎黏膜，引发不良事件。若无法顺利送入，可在胃管外周均匀涂抹石蜡油，以确保胃管能够顺利送入，缩短插管成功所需时间[15]。

4.2.2 检查胃管位置 成功将胃管送入胃部后，应检查胃管是否在正确位置，避免位置错误，引起患者不适。使用注射器抽吸胃管，胃液流出时将管口放入水中，观察到无气体排出时向管口注入10 mL空气，使用听诊器判断是否出现咕噜声，若存在则说明胃管已在胃部，未听见声音则应进行位置调整[16]。

4.2.3 固定胃管 胃管的常规固定方式是使用胶带将其粘贴在鼻翼与脸颊，开口端使用纱布包好并夹紧，最后固定在床单上。但有研究发现，由于胃管内径较大，其在移动过程中易发生脱落[17]。因此，应加强胃管固定效果，预防意外发生。护理人员可在胃管上缠绕棉绳，并将其固定在患者脑后。若固定效果欠佳，还可在胃管上粘贴胶带以提升固定效果。

4.3 并发症护理

4.3.1 预防感染 置入胃管过程中常出现感染情况，因此在整个置管过程中应严格遵循无菌操作原则，减少感染发生。叶兰等[18]研究发现，在胃管末端使用塑料塞封闭，并在距末端10 cm位置使用止水夹，可显著降低感染发生风险。此外，在对塑料塞和未使用塑料塞进行生化检验时发现，使用塑料塞细菌培养的阳性率更低，也说明感染风险更低。

4.3.2 口腔护理 口腔、鼻腔分泌物是引起肺部感染的关键，对于口腔卫生较差的患者，更应注重口腔清洁，减少肺部感染发生。李华娟等[19]研究发现，早晚清洁两次口腔的患者患上吸入性肺炎的可能性更小，说明每天做好清洁对于预防感染发生具有重要意义。此外，实施手术治疗后，多数患者均会出现呛咳、呕吐等情况，应于每次呕吐后使用漱口水清洁口腔，保持口腔干净，减少细菌残留。

4.3.3 鼻饲护理 气管切开或意识障碍患者存在鼻饲误吸风险，还会出现强烈呕吐、咳嗽等表现，易导致胃管位置发生变化，进一步增加误吸风险[20]。并且，由于鼻饲速度较快，而患者消化系统功能较差，无法快速吸收营养，也将引起误吸。因此，在实施鼻饲前，首先应明确胃管位置，观察胃部残留物情况，当胃管内存在残留物时可暂停鼻饲，以促进胃肠道消化吸收。此外，体位保持不当也是引起误吸的原因之一，患者在鼻饲过程中应保持半坐卧位，避免反流、误吸发生。

4.3.4 咽、食道黏膜受损和出血 在气管插管过程中，若操作不当将导致患者出现咽部疼痛、不适等，部分患者甚至出现吞咽障碍。若发现患者鼻腔内发生渗血，说明鼻腔受损，会增加感染风险。因此，在气管插管过程中应做好咽、食道黏膜保护工作。对于长期留置胃管者，应每天使用石蜡油滴鼻，防止鼻黏膜因长期干燥而出现糜烂现象。同时还可使用混合液对咽部进行预防，分别取12 mL的2%甲硝唑、5 mL的2%利多卡因及5 mg地塞米松，混合后放入喷雾器中，2～3 mL/次，4次/d。在此期间需密切观察患者咽部和鼻腔内情况，及时清理分泌物，预防感染。

5 小结与展望

气管插管全麻患者置胃管困难的原因主要包括胃管材质柔软、患者解剖结构改变及护士护理经验不足等，因而从置管方法和护理两方面进行改进。利用斑马导丝支撑胃管操作简单、省时省力，可提高气管插管全麻患者置胃管成功率，减少并发症；护理人员除做好插管前期准备工作外，还要加强对呼吸道的干预与胃管护理等，减轻患者痛苦，取消其对插胃管的恐惧，提高患者的配合度与依从性，为气管插管全麻患者提供更好的治疗。