保险合同条款不利于保险人解释原则的适用与司法实践

陈见博

（浙江工商大学，浙江杭州310018）

现代定型化保单的诞生，意味着大多数保单是根据标准化文本制定的，保险公司提供规范化保单，投保人只需同意保单内的条款并签字同意即可，极少存在修改保单条款的可能性。但根据《中华人民共和国保险法》（以下简称“《保险法》”）规定，保险公司必须要受到保险监督管理机构的监督，并且所制定的保单也要受到《保险法》的约束。总而言之，格式条款并不必然倾向于保险公司（大数据决定了汇总后的数据可以预测各自的预期损失，每一个保险人能够根据基本相同的条件而对其保单持有人承担赔付义务）[1]，也不必然倾向于被保险人一方。因此要在被保险人和保险公司之间达到一个平衡，很大程度上取决于如何解释保单中的格式条款。

保险合同不利于保险人解释原则便是基于保险合同格式条款而产生的一种解释规则，类似于《中华人民共和国民法典》中的格式条款不利解释原则①，如何适用不利于保险人解释原则、不利于保险人解释原则适用前提是什么，是本文探讨的重点所在。

一、不利于保险人解释原则在我国的适用

（一）不利于保险人解释原则

不利于保险人解释原则，即对保单中歧义条款的解释应当不利于条款的拟定者，而保单的拟定者几乎永远都是保险人。该原则已普遍适用在保险合同纠纷的各种案例中。在我国《保险法》中，不利于保险人解释原则也成为保险解释规则中的一项重要原则。

保险合同的解释，即保单条款的解释，指受理险合同纠纷的法院或仲裁机构，在合同条款含义模糊时，为确定当事人的权利与义务，依法对保险合同条款及其相关资料所作的具有约束力的分析和界定[2]。因此，合同解释并不能重新创设合同，只是对模糊的条款进行澄清和确定真意，明确合同双方的权利义务，“法官不能挖空心思去制造歧义，这是一项确定不移的法律原则”[3]。

现行我国适用的保险合同解释规则体现在《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本条规定了保险合同解释规则应按照以下顺序进行：1.保险人与投保人、被保险人、受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；2.如果对合同条款有两种以上通常解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

因此，保险合同解释应先采取文义解释、目的解释来确定真意，再采取不利于保险人解释原则进行合同解释，若上述解释仍然不能充分解释保险合同的争议条款，还可以运用合同解释中的补充解释原则、口头证据规则以及合理期待原则等进行综合性地解释。

（二）不利于保险人解释原则在保险专业术语与非保险专业术语中的运用

随着保险行业的标准化和规范化的深入，保险合同的专业性变得极强，保险合同也当然会涉及到许多保险业的术语，比如“附加险”“等待期”等，这些标准术语是通用的，根据《保险法》第三十条的精神，在这些术语的“通常解释”不存在分歧时，应按照专业意义进行合同解释。

但一些保险合同会涉及到许多其他领域的专业术语，比如重大疾病保险的“心脏病”“心肌梗塞”，其医学方面的专业性是保险公司与被保险人皆无法完全理解的。这些专业术语是严格按照专业意义解释还是直接适用不利于保险人解释原则也曾成为学术热题，但《保险法司法解释（二）》第十七条对此作出了明确的说明：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院予以认可”。此条的适用前提是“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释不符合专业意义，或者根本没有解释，或者所作的解释存在歧义”。因此，如保险人对非保险术语所作的解释符合专业意义且没有歧义，则不需要适用不利于保险人解释原则。在“陈红梅诉中美联泰大都会人寿保险有限公司等人身保险合同纠纷”当中②，保险人和被保险人对什么是“恶性肿瘤”的认知存在差异，法院审查认为“虽然本案涉及的保险条款中“恶性肿瘤”属于医学专业术语，但从原告所患疾病治疗及诊断的过程、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的规定情况、保险条款的规定情况分析，本案涉及的“交界恶性”与“恶性”极易产生歧义，不就该差别进行明确揭示将对投保人进行普遍性误导……依据《保险法》第三十条——“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释……被保险人陈红梅所患疾病应属于保险条款中“恶性肿瘤”的范畴，属于保险合同约定的重大疾病”。在该案中，法院充分考据各种资料后认定虽然“恶性肿瘤”是专业词汇，但是依然存在许多不同解释，也应该适用不利于保险人解释原则。

二、不利于保险人解释原则在我国的司法实践

不利于保险人解释原则在实践中适用并不容易，因为何为“通常解释”实在模糊，判断是否存在歧义是适用不利于保险人解释原则的先决条件。笔者想先通过几个案例粗浅地讨论一下不利于保险人解释原则的适用。

司法实践中，不利于保险人解释原则常常被直接套用，造成了保险行业赔付之混乱，这一点大多都集中体现在人身保险——尤其是重大疾病保险的案例中。重大疾病保险有其特殊性，即在被保险人出现了疾病时，尤其当需要手术或者住院治疗时，被保险人无力支付昂贵的医疗费用。司法机关在裁决此类案件时，往往倾向于保护被保险人的利益，忽视不利解释的运用规则。

在郭某诉某保险公司一案中，一审法院明显地犯了“创设歧义”的错误。2006年7月31日，郭某向某保险公司投保重大疾病险两份，被保险人为其本人，受益人为其妻子王某，保险金额为20000元，附加个人住院医疗保险，保险金额为10000元。2008年8月30日郭某自杀身亡，王某向保险公司申请理赔，保险公司按照其所交付保险费支付保险金，王某对于给付数额不认可向法院起诉。原审法院认为关于如何给付保险金，根据保险合同第三条第二款“本公司按所交保险费（不包括利息）给付身故保险金”的文义，“所交保险费”可以从“数”和“份”两方面来理解，“数”则保险人给付受益人身故保险金为其所交保险费数额且不支付利息，“份”则结合保险合同中“保险单上载明的保险金额*（1+2%*保险经过整年度）”的计算方式，因此，从“份”来理解所交保险费，对受益人更有利，因此应适用不利于保险人解释原则，判决保险公司给付原告保险金人民币20000元。

但“所交保险费”的含义其实是明确的，按通常意义来解释即“所交保险费的数额”，正常人也不会理解其为“所交保险费的份数”，因此一审法院明显在创设歧义。因此，当该案进入二审时，二审法院纠正了该错误，认为“根据合同使用的词句、合同的有关条款、合同的目的应当理解为就是按投保人实际缴纳的保险费数额给付保险金。”

上述案例是对合同普通条款的解释，还有部分重大疾病保险的保险案件涉及的是专业医学术语的语义解释，如（2009）宜中民二终字第00204号案件——吴某诉某保险公司保险合同纠纷案中，涉案的附加险在第6.1条重大疾病释义（十二）对“肢体缺失”做出释义为：由于意外或者医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或更多的腕或踝关节部位以上的完全断离。2007年，吴某投保了某保险公司终身寿险及附加提前给付重大疾病保险。2008年9月27日，吴某因疾病进行了“左胫骨踝上截肢术”将左大腿截肢。一审法院经审理认为“吴某进行左大腿截肢术属于一个踝关节部位以上的完全脱离，不属于附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款中关于肢体缺失的要求。该条款规定清楚，未产生歧义，不应使用保险条款中的不利解释原则”，但二审法院认为，该条款也可以解释为“两个或者更多的腕或髋关节以上的关节完全断离”，因此应适用不利于保险人解释原则，可以认为左大腿截肢属于肢体缺失。

笔者并非质疑判决结果的正确性，但笔者认为判决中推理部分不够充分。曾有学者分析法院是结合2007年中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》将“肢体缺失”修改为“多个肢体缺失”的事实，若附加险中仅用“肢体缺失”确实容易误导投保人，并且也没有权威性的专业文件对“肢体缺失”是指“部位”还是“关节”作出解释，仅有的文件在当时也被修改为“多个肢体缺失”。而作为非医学和保险专业人士的吴某，按照普通人的理解，该条释义确实存在有歧义并且经其他方式也无法释明其含义。但笔者认为这种说理还不足以令人信服，具体原因将在本文第四部分予以阐述。

财产保险合同也以同样的方式适用不利于保险人解释原则，但司法实践中，也有司法机关不把“判断是否存在歧义”作为适用不理解是原则的先决条件。例如《车上货物责任险条款》中通常约定：“因保险车辆驾驶人的故意行为、紧急刹车引起保险车辆上所载货物遭受损失的，保险人不负赔偿责任。”当保险车辆驾驶人因突遇紧急情况为避让行人、车辆而采取紧急刹车的避险措施，导致车载货物坠落损坏时，保险人也往往据此主张应当按照保险条款的约定，不予赔偿。最高人民法院民二庭的司法观点认为“从合同目的分析，紧急刹车是机动车正常行驶中遇到突发情况所采取的常规避险措施。以‘紧急刹车一概不赔’来理解合同条款，不仅合同条款设置有违公平合理，而且也与投保人和合理期待相悖，……结合合同所使用的词句、合同的有关条款、合同订立的目的等，可以确定条款中的紧急刹车并非指发生紧急情况时驾驶人为避让第三者而采取避险措施的紧急刹车”[4]。

在“海南丰海粮油工业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司海南省分公司海上货物运输保险合同纠纷案”中③，双方约定投保险别为一切险，根据保险条款规定，一切险的承保范围内除平安险和水渍险的各项责任外，海南人保还“负责被保险货物在运输途中由于外来原因所致的全部或部分损失。”虽然中国人民银行在《关于<海洋运输货物保险“一切险”条款解释的请示>的复函》中认为“一切险承包的范围是平安险、水渍险及被保险货物在运输途中由于外来原因所致的全部或部分损失”，并且进一步提出“外来原因仅指偷窃、提货不着、淡水雨淋等”，不包括该案中发生的事故。但最高人民法院认为对于平等主体之间签订的保险合同，依法只有人民法院和仲裁机构才有权作出约束当事人的解释，尽管是保险专业术语，最高人民法院仍直接适用了不利于保险人解释原则。

之所以最高人民法院都会对不利于保险人解释原则的运用出现偏差，正是因为司法机关对保险合同的“赔偿责任”理解出现问题。保险合同所说的“赔偿责任”与合同违约、侵权责任的“赔偿责任”有实质上的区别，只有理解保险合同的“赔偿责任”以及保险合同格式条款的演变历史才能理解不利于保险人解释原则的适用逻辑。

三、不利于保险人解释原则的背后逻辑

根据《保险法》第一条第三项：“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”可以看出，保险合同是双务有偿合同，投保人负有支付保费的义务，而保险人则要承担再保险事故发生时给付保险赔偿的责任。保险合同同时又是射幸合同。所谓射幸合同，就是指对双方而言，合同约定的情况不一定发生，具有不确定性[5]6，并且双方不存在对待给付的关系，如果保险事故没有发生，则保险人不用向被保险人支付保险赔偿金，如果保险事故发生，支付的保险赔偿金确实远大于投保人支付的保险费。

这正是保险合同的赔偿责任区别于一般合同违约或者侵权的赔偿责任的本质所在，保险合同的赔偿责任并非基于一方的过错而产生，实际上是一种给付保险金的责任。

此外，保险格式条款是基于悠久历史演变而来的，根据大数据的汇总，一方面保证了保险公司的持续经营能力，一方面也使被保险一方得到了一定的保护，若被保险方基于保险合同无法得到保护，则保险公司也不具备持续经营能力。因而若司法机关完全无视合同条款的“通常解释”，径直适用不利于保险人解释原则，实际上是对保险公司的一种“反向歧视”。

但之所以演变出不利于保险人解释原则，是因为保险公司作为保险合同的保险人，其掌握的知识、技术远远高于普通的投保人。因此，许多保险合同都由保险公司事先制定好保险单的格式与内容，投保人只有接受与不接受两种选择，在很大程度上丧失了磋商的机会[5]6-7。不利于保险人解释原则实际上是对被保险一方因失去磋商机会所造成的不利后果的保护，但为平衡保险公司与被保险一方的利益，合同解释应基于公平正义的基础上。更何况《保险法》已规定，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应单向投保人说明合同的内容，如有免除保险人责任的条款，保险人负有明确说明义务。因此在保险人尽到其义务时，代表投保人已明确知晓保险格式条款内容，不应再否认保险合同条款的通常意思，而创设新的解释对保险公司进行反向歧视。

四、笔者对不利于保险人解释原则适用前提的补充

结合上述多个案例，可以看出，即使是最高人民法院，也有遇到如何把握“通常解释”的难题。这正是基于“通常解释”本身就语意模糊。因此，若仅仅只以“能否按照通常解释理解”作为唯一标准显然不够充分。

因此，笔者认为，司法机关在适用不利于保险人解释原则之前应先判断“保险人是否本来可以合理地、清楚地起草保险条款却不为，并且违背了被保险人的合理期待”，若回答为是，才能适用不利于保险人解释原则。因此，司法机关应先判断保险人提供的格式条款是否具有可避免的不确定性，其次再判断该种不确定性是否造成了被保险人一方的理解偏差，最后再判断若不利用不利于保险人解释原则是否会造成不公平的后果。正如在美国的Vargas v. Insurance Company of North America案中，Frankel法官指出：“在特定风险明确可知并且有合理、贴切、精准的语言对其予以描述时，（保险人）如果使用具有不确定的、辞典含义与普通理解存在很大差异的措辞，（法院）就可能作出该特定风险属于承包范围而非排除承包的解释”④。

利用这种方法再来看吴某诉某保险公司案中的对“肢体缺失”的理解。“由于意外或者医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”，实际上不难看出，这句话是缺乏“定语”的，“部位以上”的什么并未在条款中显示，而在合同条款中，缺乏定语是一个比较严重的错误，是保险人本不应该犯的错误，其次就是“肢体缺失”这个名词，单从这个名词上看，一条左大腿的截肢以普通人的理解是完全可以看作是肢体缺失的，因此缺乏定语和肢体缺失的语意模糊造成了被保险一方的认知偏差，若不解释为“关节”则会造成被保险人对保险合同的不信赖，造成了不公平的后果。因此，法院的判决应为正确，只是法院的说理实在不够充分。

五、总结

保险合同不利于保险人解释原则运用集中体现在《保险法》第三十条、《保险法司法解释（二）》第十七条，应先以判断格式条款是否有歧义，能否用“通常解释”进行解释为前提，再以不利于保险人解释原则为补充规则，其次，笔者认为，判断保险人是否“疏忽大意拟定有歧义的条款并且违背了被保险人的合理期待”也应成为适用不利解释原则的前提。

但保险合同案件十分复杂，并且不存在一份十全十美的合同，如何界定“通常解释”的范围也是司法实践的难题。因此，司法机关应当谨慎适用不利于保险人解释原则，但在面对保险公司拟定的确实存在歧义的、违背被保险人合理期待的格式条款时，及时合理运用不利于保险人解释原则保护被保险一方。与此同时，为减少保险格式条款带来的纠纷，保监会应不断规范保险公司的行为，使得保险公司改善格式条款，以及更多提供不同的面对不同需求的保险合同，让保险行业发展得到健康发展。

[注释]

①《中华人民共和国民法典》第498条:对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

②陈红梅诉中美联泰大都会人寿保险有限公司等人身保险合同纠纷案，北京铁路运输法院（2014）京铁民（商）初字第570号民事判决书。

③海南丰海粮油工业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司海南省分公司海上货物运输保险合同纠纷案，最高人民法院案号判决书（2003）民四提字第5号。

④United States Court of Appeals, Second Circuit, 1981,651 F.2d 838