亚厘米肺磨玻璃结节术前CT引导下Hookwire定位临床应用40例分析

文/施伟荣

这些年随着人们生活水平的逐步提高，人民大众对健康也越来越重视，越来越多的人开始体检。胸部CT也进入了常规体检项目，肺内孤立性结节越来越多地被发现，其中很多是直径10cm以下的亚厘米肺磨玻璃结节。据文献报道[1]，肺内孤立性结节直径＜5 mm 时，恶性的可能性为0%～1%；直径5～10 mm 时，恶性的可能性 6%～28%；直径＞20 mm，则为 64% ～82% 。对于直径＜1 cm的肺亚厘米结节，穿刺活检的准确率明显下降。因此对于直径＜1 cm的肺部亚厘米结节，胸腔镜便成了获取组织学依据的唯一选择[2]。针对磨玻璃肺结节，胸腔镜手术中通过手指触摸或者器械滑行定位病灶的成功率很低。大多数直径＜1cm或者胸膜下深度超过5mm的小结节，术中无法通过视觉、手指触诊、腔镜器械滑行进行定位，部分患者因此而导致中转开胸，甚至手术失败。一些高度怀疑恶性的亚厘米结节只能随访观察（造成患者焦虑不安）或者行肺段和肺叶切除术（扩大手术切除范围、造成不必要的肺功能损失）。近几年有很多学者开始尝试使用各种方法进行肺结节定位。术前CT引导下的Hook-wire定位首先应用于乳腺手术的定位，近几年才应用到肺磨玻璃结节VATS术前定位中。但对于亚厘米肺磨玻璃结节定位不多。本文对近期在南通市第六人民医院胸外科开展CT术前引导Hook-wire定位的亚厘米肺磨玻璃结节40例患者做回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2019年5月—2020年4月在南通市第六人民医院40例患者的52枚肺亚厘米结节经Hook-wire定位后行单孔VATS楔形切除术的病例。肺亚厘米结节术前定位入选标准：（1）小结节直径≤ 10 mm；（2）小结节与脏层胸膜间距＞ 5 mm；（3）小结节位置相对位于肺组织外野，小结节周围无大血管心脏等重要组织；（4）胸部CT显示纵隔无肿大淋巴结；（5）既往无引起胸膜粘连疾病史。

1.2 技术方法

定位：常规VATS术前应当行全胸部螺旋CT扫描，患者取仰卧位，平静吸气后屏气，自胸廓入口至肺底扫描，再进行层厚少于1.25mm的薄层重建。将图像传到工作站，进行软件重组后处理。后处理技术包括CT图像多平面重建，计算机容积成像，最小密度投影等，显示肺结节所在肺段、肺叶，与气管、血管、胸膜毗邻关系。患者VATS术前禁食4-6h，穿刺定位术前15min送至CT室，签署知情同意书。 摆好体位，先行胸部CT扫描，根据亚厘米肺磨玻璃结节的位置和Hook-wire定位针体表定位点，设计最佳进针角度以及安全穿刺途径。计算皮肤和壁层胸膜距离、脏层胸膜与模拟定位点距离、最重要的是和大血管的安全距离。根据“垂直最近”原则[3]标记皮肤表面最佳进针点，估计进针途径。严格无菌原则后消毒铺无菌巾，予2%浓度的利多卡因5-10ml局部浸润麻醉定位点皮下逐层直至壁层胸膜下，再次扫描，根据影像调整确定进针角度及深度。确认后，Hookwire 套针缓缓刺入肺组织中预设穿针点，达到病灶深度再多进入5-10mm后留置。重复扫描，定位针达到预设位置后释放Hookwire，并把套针撤出，完成定位操作。再次扫描观察Hook-wire定位针位置，同时观察胸部情况，明确有无并发症。把Hook-wire定位针钢丝剪断至体表5cm，外用无菌纱布覆盖，立即送入手术室准备手术。

手术：手术采用VATS单孔方法，单孔胸腔镜手术采用双腔气管插管全身麻醉。术中患者取健侧卧位，行健侧肺通气，进行纯单孔胸腔镜手术。手术切口中取第4或者第5肋间腋前线处（可相对调整靠前靠后）长约2-3cm。待肺萎陷后，将Hook-wire钢丝至胸壁轻轻拔出，用无损伤卵圆钳夹住定位针末端并轻轻拉起，配合手指触诊确定肺结节位置及范围，在距离病灶周围2cm用一次性内镜下直线切割吻合器将包含肺结节在内的肺部组织以一次性内镜用切割吻合器行楔形切除。切除后立即检查标本和金属丝，确定金属丝的完整。切开标本，确定肺结节及切除范围，送冰冻快速病理。如冰冻快速病理诊断为良性病变（如纤维瘤、肉芽肿、硬化性血管瘤等）、不典型腺瘤样增生或者重度不典型腺瘤样增生（也就是原位癌）、微浸润癌，即可按照计划行局部切除。若冰冻快速病理诊断为原发性浸润性癌，告知患者家属取得同意后行肺段或者肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫（肺癌根治术）。

2 结果

本组40例患者Hook-wire钢丝共定位亚厘米肺磨玻璃结节共52枚，Hook-wire钢丝无脱落，成功率100%，平均操作时间18分钟（7-38分钟），疼痛评分平均1.5分（0-4分），术后扫描发现少量气胸，术中发现仅少量出血，无明显大出血。全组无大出血、无严重并发症的发生。

3 讨论

随着微创普胸外科技术和胸腔镜设备的发展，患者已经接受和认可单孔胸腔镜手术。但对于1cm以下、不在外侧肺野也就是距脏层胸膜较远及肿块本身质地软甚至质地和肺组织无异的亚厘米磨玻璃结节，靠眼观、手摸及腔镜器械滑行进行定位比较困难，从而导致一定比率的扩大切除（找不到只能多切）和延误治疗（估计难找因而不切）。针对这一问题，很多学者设计了很多方法。目前临床上应用的术前对位如亚甲蓝注射、CT引导下Hook-wire定位或术中定位如电磁成像导航、超声定位等。每种方法都具有优缺点。比如：亚甲蓝注射可能会导致胸腔内及胸膜染料着色，使术者很难辨认确切的结节位置。电磁成像导航的费用昂贵。超声定位对超声操作者的依赖度高，而且部分气肿肺患者不能做到肺的完全塌陷。CT引导下Hook-wire定位有其独特的优势：①CT引导下的定位过程简单快捷，平均耗时40 min；②有效减少VATS探查时间，缩短总手术时长；③Hook-wire可用于术中提拉肺组织，便于结节的切除[4]。对于直径＜1 cm，距脏层胸膜深度＞0.5 cm的亚厘米肺结节，适于术前定位，特别是CT引导下Hook-wire定位。Hook-wire最早应用于乳腺定位，其后发现Hook-wire的特殊倒钩钢丝能在肺实质内把深部的病灶完全提起或指示病灶，更加方便在胸腔镜手术的使用。CT引导Hook—wire定位优点是方便、简单、有效、迅速、相对安全及便宜，方便对较深的病灶行楔形切除。其缺点是需要反复行CT扫描和会出现并发症，主要是术后疼痛、气胸、出血和Hook—wire定位针脱落、特别是注意胸膜反应。本组40例患者术后扫描发现少量气胸，少量出血，无明显大出血，无钢丝脱落等严重并发症。

我们的经验是：（1）术前模拟估计充分，设计穿刺途径时，可以充分结合结节周围的相对固定解剖点如主动脉弓、奇静脉弓、下肺静脉、隆突、肺裂、上肺的最高点和下肺最低点、肋膈角；（2）局部麻醉至胸膜下，将针头作为“预刺”针，在尽可能深的肌肉组织留置，并根据刚才的扫描图像，调整Hook—wire定位针的进针方向及进针深度；（3）穿刺针穿过肺组织不能太浅，最好大于20mm至少10mm，这样即使钩不住结节，也能钩住结节周围肺组织。穿刺针最好穿过肺结节周围附近。达到理想病灶深度后再向深部多进入5-10mm，释放倒钩钢丝留置。释放倒钩钢丝留置前可轻微尝试退管，感到有阻力；（4）尽量避开心脏及大血管等重要组织。尽量避开叶裂。实在无法避免，对位于斜裂边缘的结节，可以穿过肺组织再次穿过斜裂后进入肺结节定位，准确定位难度较大。但至少需要成功穿过斜裂，手术时根据肺表面出血点后成功切除；（5）尽量一次成功，避免反复多次进针穿刺，减少副损伤，减轻疼痛，减少气胸、出血和胸膜反应的发生；（6）定位后尽早手术，手术室外等待时间要短，手术间里麻醉时间和准备时间尽量要快；（7）手术操作时，可先在肺表面电凝标记，根据金属丝角度、头部位置和CT图像上下左右层面关系、所在肺段及距离周围相对固定解剖点位置相对大体估计肺结节位置及深度，利用切割闭合器上的距离标记确保完整切除肺结节；（8）当然存在Hook—wire脱落的风险。若金属丝脱落，可根据肺表面出血和漏气位置，大体估计穿刺位置后进一步手术。若仍然无法确定，需要术者根据术前将图像确定肺结节所属肺段、肺叶行相应的肺段或肺叶切除，以避免不必要的开胸风险。

综上所述，VATS肺亚厘米磨玻璃结节胸腔镜手术术前行CT引导下的Hook—wire定位具有方便、快速、安全性较高、并发症少、费用低廉等优点，能够有效减轻胸腔镜手术操作难度和减少手术时间，有一定可行性，值得推广和应用。