基于“治未病”理论探讨慢性乙型肝炎病毒携带状态的治疗策略*

王宇新 黄锦桢 童光东,△ 邢宇锋 韩志毅

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳， 518033) 2.深圳市中医院肝病科

慢性乙型肝炎病毒(HBV)携带状态是对慢性HBV感染处于免疫耐受期患者的临床诊断，其临床表现为血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)阳性，HBV DNA水平很高(>2×107IU/ml)，血清谷丙转氨酶(ALT)正常，肝组织没有明显的坏死性炎症或纤维化[1]。研究显示，有超过35%的患者在免疫耐受期存在炎症活动和纤维化进展的风险，肝组织炎症活动度、纤维化程度随年龄增长而逐渐加重[2]。在实际生活中，多数患者因为没有明显的临床症状而缺乏对疾病的关注，又不注意休息，甚至饮酒、劳累，导致疾病进展风险进一步增加。并且这类患者是HBV感染的重要传染源之一，故尽早对他们进行管理和干预具有重要意义。中医“治未病”理论契合慢性HBV携带状态防治理念，且具有鲜明的特色和显著的疗效。

“治未病”思想历史悠久，国家大力推进的“健康中国”战略需要中医“治未病”的深度参与[3]。近年来，在深圳市中医院童光东教授领衔主持下，全国多家知名三甲医院围绕慢性HBV携带状态证候规律及中医治疗方案联合开展了“十一五”“十二五”“十三五”国家科技重大专项研究，取得了一系列成果。本文从“治未病”理论出发，结合重大专项研究成果探讨慢性HBV携带状态的治疗策略，以提高对慢性HBV携带状态中医治疗的认识和重视。

1 中医对慢性HBV携带状态的认识

传统中医没有慢性HBV携带状态相应的病名记载，但根据部分患者右胁疼痛、胀闷不适的病症特点，可将其归于“肝着”、“胁痛”等范畴。从发病特征来看，HBV属于湿热疫毒，慢性HBV感染的自然史与古代“伏气温病”学说内涵具有相似性[4]。清代医家薛福《瘦吟医赘》云“盖伏气虽隐于无形，终为病气，气尚有迹”，提示伏邪未发，也有迹可查，恰如慢性HBV携带状态常无明显症状，但可以通过病毒学、血清学标志物诊断。清末名医柳宝诒《温热逢源》曰“伏温之邪，冬时之寒邪也。其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之”，提示伏邪发病必有正气虚弱。《素问·刺法论篇》言“余闻五疫之至，皆相染易……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”，亦指出正气不足与邪气致病的关系和重要性。研究表明，由于免疫系统尚未成熟，90%的新生儿HBV感染后可变为慢性，1～5岁儿童感染HBV后有30%变成慢性[5]。慢性HBV感染多由母婴垂直传播所致，可理解为先天不足，由于肾为先天之本，所以从内因来考虑，慢性HBV感染者多属肾虚。综合来看，慢性HBV携带状态的病机本质为肾虚邪伏。

掌握慢性HBV携带状态的证候特点和分布规律是验证其病因病机认识，指导中医治疗的必要手段，不同医家曾独立对慢性HBV携带者进行辨证分析，但面临样本量不足、标准不统一、调查区域局限等问题，还常遇到“无症可辨”的困难。为了解决这一难题，深圳市中医院主持开展了国家“十一五”传染病重大专项“慢性HBV携带者的证候规律研究”，联合覆盖全国东西南北中各地域的19家医疗单位，参照中医体质学“9种基本中医体质类型”标准[6]，采用统一的辨证和体质判定标准进行大样本调查[7]。该研究根据“有证辨证、无证辨病，辨证与辨病相结合”的指导原则，共发出调查表 3 000份，收回有效调查表2 837份。结果显示，肾虚证(905例，31.9%)和脾虚证(579例，20.4%)是慢性HBV携带状态最主要的单一证型；对其中2 021例患者进行体质类型判断发现，除平和质外,肾虚质(201例，10.0%)是最常见的体质类型。这项研究基本克服了过去对慢性HBV携带状态证候规律研究的问题，具备较大的可信度，2017年中华中医药肝胆病分会发布的《病毒性肝炎中医辨证标准》参考该研究结果，将慢性HBV携带状态最常见证型分为脾肾亏虚证、湿热内伏证、肝郁脾虚证[8]。

2 “治未病”理论指导慢性HBV携带状态治疗的策略

2.1 补肾以“治其未成” 肝肾两脏在生理上密切关联，两脏经脉皆起于足，循行于下肢内侧，入腹达胸，并有多处交会，经脉相通。肝藏血，肾藏精，肝肾相互滋养，精血才能相互资生与转化。肝主疏泄，肾主闭藏，相互制约调节，保持藏泄平衡。另外，肝肾位置毗邻，均属阴脏，在五行中肝属木，肾属水。肝肾同源，肾虚肝必虚，肝肾又为母子之藏，虚则补其母，故补肾又是补母治本之法。

“未病”状态包括健康未病态、潜病未病态、前病未病态和传变未病态，与之相对应的“治未病”主要包括治其未生、治其未成、治其未发、治其未传四个方面[9]。 从定义上看，慢性HBV携带状态可归属于潜病未病态，根据标本缓急的治疗原则，缓则治其本，故需补肾以“治其未成”。邢宇锋等[10, 11]对600例符合慢性HBV携带状态诊断标准的患者进行以补肾法为主的中药治疗，52周后治疗组HBV DNA水平较安慰剂组显著下降(P<0.01)，与调节免疫相关的细胞因子如白细胞介素(IL)-2、干扰素(IFN)-γ升高，炎症活动度与肝纤维化程度降低，表明补肾法可抑制HBV复制，延缓肝脏炎症和纤维化进展，其机制可能与恢复特应性T细胞免疫功能相关。彭得倜等[12]将深圳市中医院75例慢性HBV携带者分为治疗组和对照组，治疗组采用补肾解毒方(菟丝子、仙灵脾、旱莲草、女贞子、印度叶下珠、旋复花、刺五加、菊花、黄芩、甘草)干预，对照组采用安慰剂干预，治疗48周后治疗组患者血清HBV DNA、HBsAg定量、HBeAg定量下降幅度大于对照组(P<0.05)，与免疫耐受相关的IL-4、IL-10明显下降(P<0.05)。

2.2 透邪以“治其未发” 从临床表现来看，慢性HBV携带状态为虚邪HBV作用于弱体，邪微不至于致害，体弱不足以抗争，邪气得以潜伏隐藏，在体内与正气保持暂时的相持状态而不表现出明显的证候，故人多不察觉。但随着时日的变迁，正邪双方的力量会发生一定的变化，这种相持状态终究会被打破，导致病变如肝炎、肝纤维化的发生。正如《瘟疫论》所谓“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一……其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢”。

“治其未发”概念首见于《素问·刺热篇》：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。透邪法本为温病医家治疗外感热病所用，如叶天士《温热论》曰“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气”，其本质在于通畅气机、疏通表里、透邪外出，使邪气有外达之机[13]。童光东教授结合慢性乙型肝炎发病部位，认为湿热毒邪伏于肝血，提出疏肝透邪之法，创制补肾清透方，在补肾法基础上臣以四逆散，佐加清热解毒利湿之品，因势利导地清热透邪以解疫毒。陈英杰等[14]对300例诊断为慢性HBV携带状态的患者进行干预，治疗组患者用补肾清透方(淫羊藿、菟丝子、女贞子、旱莲草、印度叶下珠、虎杖、柴胡、白芍、枳实、桃仁、甘草)治疗，对照组患者使用安慰剂干预，治疗52周后补肾清透方组有19.37%患者HBV DNA下降>2 lg，明显优于安慰剂组(4.26%，P<0.001)，且HBeAg定量均值随治疗时间延长而下降。

2.3 健脾以“治其未传” 中医“脾”与消化系统关系密切，肝病患者能否有正常的食欲及良好的消化吸收功能，对机体免疫力的强弱、疾病的进退以及预后起着重要的作用。肝脾两脏经脉相互贯通，均从足走腹，至内踝上八寸处交叉。肝主疏泄，脾主运化；肝藏血，脾生血、统血，为气血生化之源。肝得水谷精微滋养后，疏泄功能才能正常，脾胃健旺，气血生化之源充足，有助于肝藏血及对血液的调节。诚如《程杏轩医案》云“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生，是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土……木欣欣向荣矣”。

“治其未传”作为“治未病”理论的重要组成部分，首见在《难经·七十七难》：“所以治未病者，见肝之病，知肝当传之于脾，故当先实其脾气”。太阴脾为三阴之表，厥阴之里邪，易出三阴之表，湿热疫毒循肝经易犯脾胃，木克其土，故患者多见腹胀脘痞、恶心欲呕、纳呆、便溏等。如果脾虚失运，则影响肝体之濡养，进一步则损肝用，而且脾虚又易受肝之所乘进一步加重肝脾不调。童光东教授根据临床多年经验，对慢性HBV携带状态属脾虚证者，以补肾健脾方治疗，疗效颇佳[15]。程晶等[16]将200例慢性HBV携带患者随机分为两组，治疗组患者予补肾解毒健脾冲剂(仙灵脾、杜仲、怀牛膝、枸杞子、苦味叶下珠、金银花、黄芪、白术、茯苓、枳壳、丹参、郁金、三七)治疗，对照组患者予安慰剂干预，48周后治疗组HBV DNA下降>2 lg例数明显高于对照组(22.22%vs2.06%，P<0.001)。

从治疗原则来看，慢性HBV携带状态应攻补兼施、标本同治，以扶正为主，驱邪为辅，在补肾、透邪和健脾的基础上，根据具体证型配合疏肝、利湿、清热、活血等治法以提高疗效。除了上述治疗策略外，还可配合传统功法锻炼、心理调适、针灸推拿等中医适宜技术、中医特色慢病管理模式等“治未病”方法进行干预。另外，“虚邪贼风，避之有时”，慢性HBV携带状态人群还需积极预防其他可能引起肝炎的疾病，比如代谢相关性脂肪性肝病、酒精性肝病等，以免对肝脏造成“二次打击”。