从“气虚痰瘀”论治非酒精性脂肪性肝病*

孙 涛 张 冰 陈小梅 茹清静△

1.浙江中医药大学第二临床医学院 (浙江 杭州， 310053) 2.杭州市第一人民医院中医科 3.浙江中医药大学附属第二医院肝病科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精及其他明确的肝损因素所致的，病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为特征的临床病理综合征，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌[1,2]。过去30年，随着饮食结构的改变，NAFLD从一种少见病发展为全球第一大慢性肝病，流行病学调查数据显示，我国普通成人患病率为6.3%～45%，并逐渐呈现低龄化趋势[3]。NAFLD不仅可增加慢性乙型病毒性肝炎患者肝硬化、肝癌的风险，还是2型糖尿病、动脉硬化性心脑血管疾病以及恶性肿瘤发生的独立危险因素。随访5～10年，其NAFLD患者2型糖尿病、心脑血管事件发生风险分别增加1.86、3.22倍，而一旦转化为非酒精性脂肪性肝炎患者病死率增加近15倍[4]。合理的运动、饮食仍是目前各指南推荐的一线治疗方案，但只有约5%的患者能在1年时间内减掉约5%的体重[5]。药物治疗上多采用胰岛素增敏剂、降脂药、保肝药等对症治疗，尚缺乏特异性药物。中医药在治疗本病方面取得一定进展，以其良好疗效和安全性逐渐受到关注，并展现出广阔发展前景。

中国古典医籍中并无NAFLD这一病名，从其病因和症状来看，多将其归属于“胁痛”“肝癖”“肥气”“痞满”等范畴。多数学者认为NAFLD属慢性肝病，其病程较长，病变初期多无明显症状，因此以症状命名尚缺乏准确性，2009年国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组依照本病病因病机特点，将其中医学病名定为“肝癖”。研究团队认为，其病位虽在肝，但与脾胃密切相关，其核心病机为气虚痰瘀，以脾胃气虚为本，痰瘀互结为标，痰瘀阻络贯穿疾病始终。以“肝癖”为病名，既能概括其发病病位，又能体现本病的核心病机，正如《诸病源候论》所言：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也。”

1 病因不拘泥于过食肥甘

随着社会环境的不同与饮食结构的改变，本病的病因也在逐渐改变。在古代，本病的发生率较低，其病因多责之于外邪侵袭、素体脾胃虚弱。而在当今社会，随着人民生活水平日益提高，过食肥甘已成为本病发病的最主要原因。同时，研究团队结合本病临床流行病学调查，认为除饮食不节外，久坐少动、情志不畅亦是本病发生的主要原因，也同样需要引起研究者的重视[6]。

NAFLD的发生与过食肥甘有直接的相关性，目前已成为共识。饮食不节，恣食肥甘，伤及脾胃，湿邪困阻于中焦，导致脾胃功能进一步受损，不能运化水谷精微，日久而成痰浊，聚于体内而促成本病的发生。《杂病源流犀烛》曰：“饮啖过度，好食油麦猪脂，以致脾气不利，壅滞为痰”，《内经·素问集注》中也有相关论述，曰“中焦之气，蒸津化液，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。《医学入门》曰：“善食厚味者生痰”，《医方论》言：“人非脾胃无以养生，饮食不节，病即随之，……多食浓厚则痰湿俱生，于是为积累、为胀满、为泻痢，种种俱见。”由此可见，恣食肥甘，必然损伤脾胃，导致痰浊内生而成本病。

现代流行病学调查显示，肥胖症人群NAFLD的患病率可达60%～90%，但并不是全部，非肥胖人群的NAFLD发病率也在逐年上升[7]。由于工作原因，越来越多的年轻人长期久坐于办公室，缺乏锻炼，亦是本病发病的主要原因。《素问·宣明五气论》曰：“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉”，肌肉在五脏中与脾相对应，所以“久坐伤肉”除了包含肌肉功能受损外，还包含了“伤脾”的内涵。久卧久坐均伤人体正气，伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾气虚弱，健运失司，水谷精微无以散，聚湿成痰；此外，久坐可使气血运行缓慢，膏脂内聚，蕴积肌腠，发为本病。

除了过食肥甘与久坐少动，较大的社会压力、情志因素也是本病发生的主要因素。肝属木，主疏泄，情志失调，一方面可致肝失疏泄，气机阻滞，影响气血运行；另一方面，木郁克土，导致脾胃功能受损，运化失常，痰浊内生。

2 脾胃气虚是本病形成的关键环节

脾胃乃后天之本，气血生化之源，精微物质的输布均有赖于脾气，正如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾胃居于中焦，能通调上下，输布精微物质，为水液代谢之枢纽。脾气散精，另一方面还可升清降浊，保持水液代谢动态平衡[8]。《证治准绳》曰：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”不管上述哪个致病因素，日久均可导致脾胃功能受损，脾失健运与输布失常，精微物质及水液积于中焦，水湿内停而生痰饮，气滞痰阻，气不行血，气滞血瘀，痰瘀互结，壅滞肝脉，最终而成NAFLD。《素问·至真要大论》有云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾失健运则水湿内停。 李中梓在《医宗必读·痰饮》篇中对脾与痰饮进行了更为准确的描述，曰：“脾为生痰之源，又云：治痰不理脾胃，非其治也。……故治痰先补脾，脾复健运之常，则痰自化矣”[9]。

3 痰瘀互结是本病形成的核心病机

脾胃气虚是本病的关键环节，痰瘀互结是本病的核心病机，这也与本病病名“肝癖”相符。痰是由人体津液输布障碍所致，《存存斋医话稿》曰“痰属湿，为津液所化。盖行则为液，聚则为痰……”。而水液的输布有赖于脾之健运，故各种致病因素所致的脾胃虚弱，均可使水液运行迟缓，日久酿湿成痰[10]。瘀是血运不畅或离经之血着而不去的一种病理表现，血液的运行，有赖于气的推动，气虚则血无以推动而成瘀血。津属阴，气属阳，水液的输布同样需要脾之阳气来散精。因此，不管是痰的生成，还是血瘀的生成，均与气虚有着密切关系，痰浊、血瘀相因为病，相互胶着，进一步加重气虚。同样，痰瘀可互为因果，导致疾病缠绵难愈，痰为津液不化之产物，痰性重浊黏腻，易阻滞气机，气滞则血行不畅而致血瘀；若瘀血阻滞经络，水道上下通调不畅，津停液聚而成痰。因此，痰、瘀二者互不可分，均可由气虚所致，二者又相互关联，共同致病[11]。恰如《医宗金鉴》云：“痰积流注于血、与血相搏”。元代朱丹溪首次提出痰挟瘀血，并言：“痰挟瘀血遂成窠囊”，指出痰瘀二者密不可分，随气升降，运行全身，而生成的根本原因在于气虚。

4 健脾理气，痰瘀同治

根据本病的病因及关键病机，研究者认为治疗上应以健脾理气，化痰祛瘀为基本治疗大法，临床随症加减。健脾可运化痰浊，药物常用白术、党参、黄芪、茯苓、太子参等；理气较单纯补气可进一步推动津液输布，正如古人所言：“气顺痰易消，气行血易治。”常用药物有陈皮、莱菔子、化橘红、郁金、厚朴等。痰瘀互为因果，因此在治疗上应痰瘀同治，单一祛痰则瘀血不化，单一祛瘀则痰浊难去。同时应根据患者疾病不同阶段酌情处之，由痰致瘀者，以祛痰为主，辅以化瘀；由瘀致痰者，以化瘀为主，辅以祛痰；或祛痰与化瘀并重，以达痰瘀同治[12]。常用药物有陈皮、半夏、竹茹、丹参、山楂、赤芍、川芎、红花、姜黄等。

需要我们注意的是，部分NAFLD患者存在阳虚的表现，适当给予温里药物可加速痰液消退，正如《金匮要略》所言：“病痰饮者，当以温药和之”，温能助发阳气、通水道，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的，常用药物包括干姜、桂枝等。此外，研究团队还认为应结合现代药理学手段治疗本病，有研究显示，部分中药如荷叶、决明子、生山楂等均能明显降低NAFLD模型大鼠血清甘油三酯、总胆固醇水平，同时改善血液粘稠度，减少脂肪酸对肝细胞的损伤，值得我们临床借鉴[13,14]。

5 小结

NAFLD发病率逐年上升，其中医药治疗优势明显，已成为近几年研究热点。研究团队认为其病因病机虽复杂，但结合现代社会背景，过食肥甘、久坐少动、情志不畅仍是其发病主要原因，病机为本虚标实，以脾胃气虚为本，痰瘀互结为标，治疗上应以健脾理气、化痰祛瘀为基本治疗大法。痰瘀既是本病发生、发展过程中的病理产物，又是导致病情进一步发展的致病因素，痰瘀互结日久使得病情缠绵难愈，因此早期积极干预可避免疾病进展。现在医学虽缺乏有效治疗药物，但饮食、运动干预仍是预防和治疗本病的主要方案，我们应遵循中医“治未病”理念，防大于治，从根本上防治本病。同时需要注意临床用药时，应避免见痰治痰，见瘀治瘀，应根据病情发展协同治疗，以取得较好疗效。