从“气血标本”论治酒精性肝硬化腹水的体会

王龙华 王凤磊 张福文 李 静 田德禄 丁 霞

1.北京中医药大学东直门医院 (北京， 100700) 2.北京中医药大学

随着社会环境及人们生活习惯改变，饮酒过量引起酒精性肝病出现肝硬化腹水的病情越来越常见。田德禄教授从“气血标本”论治酒精性肝硬化腹水患者，疗效显著。田老认为酒精性肝硬化为酒邪致病，酒毒属湿热之性，湿热痰浊、气滞、血瘀、水停为标实；酒邪损伤脾胃，脾胃虚弱为本虚，并创立具有调肝益气健脾，活血利水，清热利湿解毒功效的“慢肝消合剂”，临床应用广泛。笔者师从田老治疗此类酒精性肝硬化腹水患者，基于中医气血论和标本论，多在病证结合辨证论治基础上，气血标本同治，调肝益气健脾，活血利水，化浊解毒，利湿清热，收效显著。现将从气血标本理论论治酒精性肝硬化腹水的体会总结如下。

1 酒毒浊邪是引起酒精性肝硬化腹水的主要病因

我国饮酒人群及酒精性肝病患病率均呈现上升趋势，中医学认为，酒为湿热有毒之品，过饮之必伤及脾胃肝胆而引发疾病。《诸病源候论》云：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”《医意商》云：“盖酒之伤人，湿而且热，永久不变。”饮酒过度首损脾胃，湿热内阻，脾失健运，痰湿内生，痰阻气机，气血失和，湿热、痰浊、气血搏结凝聚成块，积于胁下，湿热痰浊气血胶着久蕴成毒，浊毒入络，肝络伐伤，病久及肾，肝脾肾同病，气滞、血瘀、水停，虚实交错，形成腹大膨隆之酒鼓之证。

2 气滞、血瘀、水停是鼓胀的核心病理因素

饮酒无度，嗜饮烈酒等，胃首当其冲受其害，胃膜受损，胃失和降，胃脾互为表里，脾胃气机升降失司，气机阻滞，脾失健运，水湿停聚成痰，痰湿阻滞中焦气机，酒毒湿热内蕴，土壅木郁，肝失疏泄，肝气郁滞，气滞血瘀；病久肝脾及肾，肾失开阖，肾失气化，水液代谢失司，三焦通调水道失常，气、血、水淤积于腹内，胶着迁延以致腹部日渐胀大，形成鼓胀。喻嘉言《医门法律·胀病论》：“胀病亦不外水裹、气结、血凝”。李梴《医门法律·鼓胀》曰：“凡胀病初起是气，久则成水”。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的核心病理因素[1-3]。

鼓胀形成初期病在肝脾胃，以气机升降失调为主要病理变化，脾胃气机升降失司，气机壅滞，湿热酒毒浊邪阻滞气机，土壅木郁，肝失疏泄，肝失调达，肝气郁滞，气滞血瘀，初期以肝脾气机失调为主，属实属热为主；酒毒湿热浊邪停留中焦，蕴而不化，致气血、痰浊、湿热相互搏结，久郁成毒，瘀积胁下凝聚成块，邪盛正气稍衰，后期正气伐伤，脾胃虚弱，气血亏虚，肝脾受损病久及肾，肝脾肾同病，肾失开阖，水道通调失常，气滞、血瘀、水停，正虚交织错杂于腹中，形成腹胀大如鼓之鼓胀，后期正气亏虚，气损及阳，可见脾肾阳虚，湿热酒毒浊邪内蕴耗伤津液，阴津亏损，可见肝肾阴虚证候。气滞、血瘀、水停是肝硬化腹水形成的核心病理因素，气滞贯穿本病发生发展的始终，血瘀是疾病发生进展的关键病理环节。根据久病入络学说，叶天士云“初起气结在经，久则血伤入络”，田德禄教授提出“肝络”、“毒损肝络”概念，认为“肝络”的物质基础是肝脏的毛细血管，肝络受损的病理基础是肝窦毛细血管化、肝微循环障碍和窦周细胞外基质过度沉积[4]。毒损肝络的整个过程就是要围绕“气血”这一中心环节。

3 脾虚是酒精性肝硬化腹水发病的根本，贯穿疾病始终

长期饮酒致病，脾胃首当其冲，脾土衰败，中气无力斡旋中焦气机升降失司，水液代谢失司，土壅木郁，肝失疏泄，肝脾同病，肝脾气机升降失调，肝脾不升，肺胃不降，水道通调失常，后期久病及肾，肾失开阖，肾失气化，气滞、血瘀、水停腹内形成腹部胀大如鼓之鼓胀。《兰室秘藏·中满腹胀论》云：“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”

关幼波[5]认为本病是正虚为本，邪实为标，正气亏虚，肝郁血瘀，中焦失其运化，三焦不能通调水道，肝脾肾三脏实质性损害导致功能失调，气血运行失常，聚而成水。李佃贵[6]认为肝硬化腹水由正气虚衰，浊毒内侵所致。欧志穗等[7]认为脾虚是导致气滞、血瘀、水停的根本因素。肝硬化腹水临床以本虚标实多见，脾气亏虚为本，气滞、血瘀、水停、湿热浊毒为标实，脾虚是酒精性肝硬化腹水发病的根本，脾虚贯穿疾病发生发展的始终。

4 临证要点

4.1 首重气血，肝脾同调 酒毒湿热之邪阻滞中焦，脾胃受损，气机升降失司，土壅木郁，肝失疏泄，气机郁滞，气滞血瘀，肝脾同病，气滞贯穿本病发生发展的始终，血瘀是疾病发生进展的关键病理环节，临证治疗要首重气血，气血同调，理气活血，调肝理脾，肝脾同治。鼓胀初期以气滞、湿阻、血瘀为主，以实热多见，调气和血，调肝理脾，亦要祛标实，佐以清热化湿解毒之品。调气包括两方面，一是调理气机升降，包括脾胃气机升降和肝气调达，常用苏梗、香附、柴胡、佛手、香橼、枳实、厚朴、木香等药；一是调理脾气，健脾益气，常用陈皮、白术、茯苓、黄芪等药。气滞则血瘀，理气活血和血，活血化瘀药常用当归、赤芍、丹参、桃仁、三七等。肝体阴而用阳，调肝要把握肝体和肝用两方面，疏肝柔肝相济，常柴胡、白芍相配，切忌一味疏肝理气或补肝，避免阴阳失衡。理脾侧重健脾益气、补脾益气同时要注重脾运化功能，避免一味补脾滋腻而碍脾土运化，加重水湿痰饮停聚，临证时需佐芳香醒脾化湿药物助脾运，使脾胃气机升降正常，脾气升清，胃气和降。

4.2 活血利水，化浊解毒 血瘀是肝硬化腹水发生进展的关键病理环节，根据叶天士久病入络学说，毒损肝络，脉络瘀阻，同时，血不利则为水，水血相互依存，交互为病，活血利水法是治疗肝硬化腹水重要治法，活血法应用贯穿疾病始终。现代药理研究表明许多活血药物如丹参、三七等能改善肝脏及全身的血液循环，利于腹水消退，可促进肝细胞再生，改善肝纤维化，恢复肝功能及调节免疫功能。临证时切忌一味行血破血，攻下逐水，峻下破血之品虽可暂退腹水但易反复，甚至峻下破血之品易败伤胃气，加重病情，活血利水法临证可选用既能活血又能利水药物，如水红花子、益母草、泽兰等，活血利水不伤正气。益母草，味辛苦、性微寒，功能活血调经，利水消肿，清热解毒，《本草求真》：“消水行血，去瘀生新”。

酒性大热有毒之品，湿而且热，酒毒浊邪致病，气血、痰浊、湿热相互胶着搏结胁下，久郁成毒，临证时要重视解毒化浊法应用。肝脏是人体代谢解毒加工场所，无论是酒毒浊邪还是虫毒疫毒等邪皆可作用于肝脏，临证时常佐黄连、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草、龙葵等清热化湿解毒祛浊，佐葛花、枳椇子解酒毒化酒毒浊邪。

4.3 扶正祛邪，化痰软坚，标本同治 肝硬化腹水临床多本虚标实，脾气亏虚为本，中后期气血阴阳亏损，可出现脾肾阳虚，肝肾阴虚等证候变化，脾虚贯穿疾病发生发展始终，临证时要标本同治，扶正祛邪，治本以健脾益气为主，中后期肝脾肾同病，需辨证滋补肝肾与温补脾肾，健脾补脾常用黄芪、茯苓、白术等，治标则主要祛标实，气滞、血瘀、水停、湿热、痰浊等为标实。湿热酒毒浊邪与气血痰浊胶着瘀积胁下凝聚成块，临证时往往佐以化痰软坚之法，健脾益气化痰降浊，软坚攻坚，常用半夏、陈皮化痰浊，佐鳖甲、牡蛎软坚散结。

5 验案举隅

患者，男，64岁，于2019年2月18日因“脘腹痞胀半月”就诊。患者平素喜饮酒，半月前出现脘腹胀满，与进食无关，偶嗳气、反酸，无腹痛，无恶心呕吐，纳食一般，眠安，大便不畅，小便调。否认肝炎病史。查面色晦暗，胸壁可见红痣血缕，手掌赤痕，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细滑。腹部超声示肝硬化，脾大，腹腔积液(深约13.8 cm)，总胆红素(TBil)37.8 μmol/L。中医诊断为鼓胀(酒鼓)，辨证为湿热蕴结证。治宜清热化湿解毒，理气活血利水，处方：炒枳实30 g，丹参、大腹皮、冬瓜皮各20 g，茯苓皮、猪苓各15 g，党参、炒白术、厚朴、清半夏、陈皮、黄芩、知母、泽泻各10 g，砂仁5 g，干姜3 g，黄连、生甘草各6 g，14剂，颗粒剂，1剂/d，2次/d，开水冲服。二诊：2019年3月4日，服药后腹胀较前好转，无嗳气、反酸，纳食正常，眠安，二便调。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。结合舌脉症，上方去知母、猪苓、大腹皮、冬瓜皮，加白花蛇舌草、醋鳖甲各30 g，益母草15 g，生黄芪10 g，改丹参30 g，余方不变，继服14剂。三诊：2019年3月24日，服上方后诸症基本缓解，偶腹胀，纳食正常，眠安，二便调。舌暗淡红，苔薄黄，脉弦细滑。查腹部CT示肝硬化，脾大，门脉高压，食管胃底静脉曲张，腹腔积液(肝脾周围可见液性密度影)。结合舌脉症，继予清热化湿，益气活血利水，软坚解毒，于上方去茯苓皮，加茯苓20 g，改泽泻20 g，黄芪30 g，余方不变，继服14剂。四诊：2019年4月8日服药诸症缓解，偶觉脘腹痞胀，纳食正常，眠安，二便调。舌暗红，苔薄黄微腻，脉弦细滑。患者诸症缓解，继予益气活血利水，清热化湿，软坚解毒法，予慢肝消合剂加减，处方如下：黄芪、丹参、醋鳖甲、白花蛇舌草、茯苓、炒枳实各30 g，大腹皮、蒲公英、冬瓜皮、泽泻、虎杖各20 g，益母草、生山楂各15 g，炒白术、厚朴、黄芩各10 g，三七3 g，继服14剂，后根据舌脉症辨证加减巩固维持治疗。

按：气血论是中医《内经》主要学说之一，《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”唐容川《血证论》云“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血”。《内经》曰“治病必求其本”，张景岳《景岳全书》云“病有标本者，本为病之源，标为病之变。病本唯一，隐而难明，病变甚多，显而易见”。临证治病首要调和气血，辨明疾病标本缓急。

本案系中医鼓胀病，内经云“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸胀腹大，皆属于热”，酒之伤人，湿而且热，酒乃湿热有毒之邪，酒毒湿热浊邪蕴结中焦，内伤肝脾，肝脾气血失和，脉络瘀阻，脾伤运化失职水湿停聚痰浊内生，中焦气机阻滞，气滞血瘀，气、血、痰互结胶着成痞块形成积聚，迁延日久，肝脾及肾，开阖不利，三焦通调水道失常，水湿内停，气、血、水互结而成鼓胀，本病多虚实夹杂，本虚标实，脾虚为本，气滞、血瘀、水停是标实之主因，邪实久蕴成毒，病久入络，毒损肝络，脉络瘀阻，治需标本同治，攻补兼施，首重气血，肝脾同调，重视活血利水，佐以化浊解毒，化痰软坚。本案酒毒湿热浊邪内蕴，日久肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停、邪毒胶着，治宜标本同治，气血通调，先去标实，佐以固本，后标本同治，症状好转后予慢肝消合剂加减治疗，调肝益气健脾，活血利水，软坚解毒，利湿清热，辨证加减，圆机活法，防止危证、坏证发生。慢肝消合剂由柴胡、益母草、黄芪、丹参、鳖甲、三七、虎杖等组成，诸药合用共奏调肝益气健脾，活血利水，化浊解毒，清热化湿之功。