基于“治未病”理论探讨新型冠状病毒肺炎疫情期间肝癌患者的防护措施

王 丹 张彩荣 沈建军△

1.南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)中医科 (江苏 南京， 210003) 2.南京中医药大学附属南京中医院

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)具有发病迅速、传染性强、病程变化快等特点，作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。其防控疫情的要点是控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，并做到“早发现、早诊断、早治疗、早隔离”[2]。肝癌的发生发展伴随着高度恶性、高侵袭性、血管生成、肿瘤耐药、肿瘤细胞侵袭转移等复杂的生物行为，患者需要接受介入、手术、放化疗、生物制剂、免疫类药物等治疗，部分患者还需定期接受抗肿瘤治疗。在抗肿瘤治疗过程中，会使患者防御各种病原微生物的能力下降，因此肝癌患者免疫力较常人低下，属于此次疫情的易感人群。中医认为无论肝癌还是此次的疫病，其发生和发展均与正气内虚有一定关系，中医“治未病”的理论强调使用各种方法调节自身抗病能力，从而实现正气内存，邪不可干，这一理论对于疾病的防治起到了很大的指导作用[3]。本文基于“治未病”理论，对于肝癌患者在疫情期的防护提出建议。

1 “治未病”理论思想

中医“治未病”理论最早见于《黄帝内经》，原文曰“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”，指在疾病未发生或初发处于轻浅阶段便进行干预。在此之前亦有相关思想的萌芽，如《管子·牧民》提出：“惟有道者，能避患于未形也，故祸不萌”。时至今日，中医“治未病”理论得到发掘和补充，《难经》曰“治未病者，见肝之病当传之于脾，故先实其脾气，无令所受肝之邪，故曰治未病焉。”提出既病防变。《伤寒论》言“淋家，不可发汗，汗出必便血。”指明防误治的重要性。“治未病”理论对于疾病的防治起到了积极的指导作用，其主要内容包括未病先防、既病防变、病后防复三方面，与预防医学、临床医学、基础医学密不可分。具体指要积极使用各种方法，从内外进行疾病的预防，避免疾病的发生、发展及加重，疾病治愈后防止复发。随着治未病理论的扩充，实践经验也越来越丰富，对于疾病的防治起到了积极的指导作用。

2 COVID-19与肝癌的中医病因病机

COVID-19其临床表现以干咳、发热、肌肉酸痛等为主，属于中医“(瘟)疫病”“湿疫”范畴。中医认为此病为感受疫毒之邪，正如《温疫论·原病》曰“疫者，感天行之疠气也”。武汉所处乃长江中游，江汉平原东部，全市水域面积大，加上正值寒冬却不寒，连日阴雨的气候，此乃疫情爆发的外因[4]。在泉相火的暖冬气候，暖冬的异常气候使得冬季病毒变异携带“火”的生物信息。此时肺炎形成和流行的特殊外在环境与宿主内在环境，外环境火运不足，寒湿偏胜，病气萌生；内环境阳气不足，抵抗力不足，外邪乘虚而入。流行疫情之际，是否发病则取决于体质和正气的强弱，“正气稍衰者，触之即病”，自身抵抗力的强弱与是否发病有直接关系[5]。根据前线专家组发来的部分患者舌苔照片，可以发现多呈腻苔，提示具有湿邪因素。钟南山院士团队通过对全国1 099例确诊患者资料分析总结，发现潜伏期中位数为3.0 d，个别患者潜伏期长达24 d，咳嗽为主要症状，占确诊患者的67.7%，腹泻及呕吐等消化道症状较少见，最常见的影像学表现为磨玻璃样和双肺斑片状阴影[6]。根据COVID-19的发病表现，窦晓鑫等[5]认为其病位在肺，总的病机为湿郁于肺，厉气首犯肺卫后化热进入阳明，阳明腑实，湿热化毒，瘀闭肺络及心包，若气已去，然而余邪未解，则气阴两伤，导致肺脾气虚。范伏元等[7]通过病例观察及资料总结，提出此次新型冠状病毒感染的肺炎同时具有湿、毒、燥的特征，定性为“湿毒夹燥”。亦有团队对50例上海地区新冠患者进行中医证候分布的分析，得出证型以湿毒郁肺证(82%)为主，少数为热毒闭肺证(18%)的结论[8]。通过对各种资料的总结及课题组对隔离病区患者的临床观察，我们认为本病以湿热疫毒，相火过旺、内外湿邪相兼为主，土弱木乘为铺垫，间夹寒气外束。

目前在肝癌的病因病机方面，诸多医家尚未形成共识。多数医家认为正气不足，外邪侵袭，肝失所养，气机郁结为肝癌发生的主要病机[9]。在正虚与邪实致病先后顺序上，有所分歧。正如《医宗必读》所说“按积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，认为正气不足乃癌形成之根本，然而有部分医家主张邪毒为先，久病后正虚。吴林蔓等[10]指出湿瘀热毒是核心病机，癌毒是其发病关键；标实应责之气滞、血瘀、水湿、癌毒，本虚应责之脾肝肾。历代医家对于原发性肝癌病因病机的阐述各有不同，各有所侧重，亦有部分医家认为肝癌的发生与热灼阴液, 炼液成痰, 阴虚聚毒成癌有关。通过总结发现其共同规律为：肝脾肾共病，标实多同。其病位在肝，与胆、脾胃、肾密切相关。

我们发现肝癌与COVID-19的病因病机及病位虽不尽相同，但病理性质均涉及湿、热、毒、瘀，加之肝癌患者久病后必然正气虚弱，木弱乘土，乃此次疫情的高度易感者。此次疫情病位多在肺脾肾，肝癌患者病位多在肝脾肾，肝癌患者久病乃脾肾不足，正气亏虚，导致机体免疫系统功能低下。同时面对一场突如其来的疫情，各种正负面消息铺天盖地，人们在关注及增加防范意识的同时，也会产生焦虑、惊恐的情绪，中医认为“恐则气下”、“惊恐伤肾”。综上我们认为在防护方面应以“补脾益肾，疏肝理气”为主调节虚弱、气滞状态，发挥未病先防、既病防变、瘥后防复的重要作用。

3 疫情期间肝癌患者的防护措施

3.1 未病先防 未病先防是指在疾病尚未出现前采取各种措施进行有效防护，从而避免疾病的发生。“治未病”理论的首要原则，对于肝癌患者在疫情期的防护具有指导作用。COVID-19的感染迅速，病情变化大，因此最佳防治时机就显得尤为重要。预防主要分为避邪气和存正气两方面。

对于易感人群来说，避邪气的重要方法是注意日常防护，日常防护主要包括勤开窗通风、注意手卫生、讲究咳嗽礼仪、个人防护、物品消毒等[11]，与正常人防治方法无差异。对于部分需要定期前往医院就诊的肝癌患者，此刻更需要注意外出时的防护措施。外出前正确佩戴医用外科口罩，并建议佩戴护目镜，减少使用公共交通，外出时还应尽量避开人流密集的地方，就医过程中与其他患者保持一定距离，外出归家后进行手卫生，开窗通风等。另外，可用藿香、佩兰、白芷、艾叶、菖蒲、冰片等适量的芳香避秽之物，共研细末装入香囊佩戴。

固护正气的方式较多，主要有合理膳食、适当锻炼、调摄心情、起居有常等等。①调节饮食，合理膳食。国内外学者发现目前导致肝癌的最主要危险因素为感染，包括乙型肝炎病毒(HBV)、流行地区的肝吸虫等，其中HBV感染与肝癌的发生相关率高达75%[12]。亦有研究认为原发性肝癌危险因素具有多样化，其发生除了与感染、家族史有关，还与饮酒、食用腌制食品及剩饭菜、吸烟、作息不规律等有关[13]。《内经》提及“空腹食之为食物，患者食之为药物”可见“药食同源”的思想出现了，许多食物既是食物也是药物，食物和药物一样同样能够防治疾病。肝癌患者本身对于合理饮食就有一定要求，在疫情期间，可以通过食物调理进行防护。中医五行理论有“金水相生、培土生金”的说法。肺为水之上源，肾为水之下源，肺主通调水道，肾为水脏，主津液，二脏相互配合，共同调节人体水液代谢。水能润金，肾阴为一身阴液之根本，肾精充足，循经而上润于肺，保证肺气清宁，宣降正常。脾为肺之母，脾者土也，肺者金也，补肺必先补脾。故肝癌患者在疫情期间饮食养生应该以补肾益脾疏肝为主，可进食一些红枣、山药、阿胶、黑米等食物，合理的饮食结构与饮食习惯可在一定程度上增强免疫力。②适当锻炼，增强体质。身体锻炼的方式有现代健身及传统健身方式的区别，两者均有利于身心健康，肝癌患者多为“本虚标实”，健康锻炼方面应坚持进行和缓的锻炼方式，比如八段锦、五禽戏、太极等。③调摄精神。怒伤肝、思伤脾、恐伤肾、忧伤肺，喜伤心，五情过极会引起各个脏腑功能紊乱，气血失调，导致抗病能力下降。肝癌患者在治疗过程中极易出现电解质紊乱、感染、上消化道出血等并发症，患者易产生焦虑、恐惧、不安的负面情绪，同时，此次疫情来势汹汹，传播迅速，再加上无特效治疗药物及充斥的一些不实报道，加大了易感人群的心理压力。因此可以通过科学认识疾病的发生发展。音乐疗法、足部按摩等方法来调节情绪问题，做到心情舒畅，精神愉快，故而才能使脏腑机能旺盛，气血平和，增强抗病能力。

3.2 欲病救萌 在疾病将发未发之时，采用有效措施，如一些早期感染者，可能仅有咽部不适等轻微症状，而无COVID-19典型的发热、咳嗽、乏力等症状，影像学检查也阴性，此时介入中医中药就能迅速驱邪外出，防止病邪入里。对于具有肝癌病史的无症状感染者可根据舌脉辨别病邪表里深浅，选择相应治疗方剂。相当一部分肝癌患者会出现发热的症状，认为是因为此型患者肿块中心液化坏死比例较高，坏死可能与动静脉血栓形成受压、肿瘤增长过快有关，在细胞分裂和溶解的过程中产生内源性致热源，刺激体温调节中枢引起发热坏死物质大量吸收可致发热。由于肝癌患者本身免疫力低下，亦容易合并各种感染，不管是普通感染，亦或是新型冠状病毒感染，均有发热的症状，因此正确区分癌性发热与此次疫情感染所致发热尤为重要。发热为肝癌患者常见的临床伴随症状，癌性发热的特点表现为热度大多数为中低度，少数患者表现为高热，一般不伴有寒战，无腹腔、肠道、胸腔脏器感染等因素，抗感染治疗无效，又称为发热型肝癌或炎性肝癌。因抵抗力低下引起腹腔、肠道、胸腔脏器感染所致的发热，则需仔细鉴别，孙红梅等[14]研究发现降钙素原(PCT)水平在恶性肿瘤患者中鉴别肿瘤热和炎性发热，具有较高的诊断价值。COVID-19临床症状主要为发热，多为高烧(>38℃)，少数为低烧(>37.3℃)，伴干咳、乏力等，并逐渐出现气短、呼吸困难[15]。实验室检查方面，COVID-19患者血象白细胞正常或偏低；C反应蛋白轻度升高，胸部影像可以呈现胸膜下斑片影，磨玻璃样影，和间质性肺炎表现[2]。对于肿瘤患者出现发热症状，有专家建议患者出现发热应立即前往当地医院发热门诊进行排查，勿隐瞒病史和接触史，如确诊为符合病例定义的疑似病例后，应立即在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院进行隔离治疗。目前众多医院开展了互联网问诊系统，肝癌患者出现发热症状，可先联系主治医生，进行一个初步排查，如有必要，按时至医院就诊。

中医药在此次COVID-19的治疗中起到了很大的作用，有效率达到92%左右。肝癌和COVID-19发病关键均在于正气亏虚，治疗应该重视补益脾胃以健固中州。对于未感染的肝癌患者可使用黄芪、人参、白术、茯苓、太子参、藿香、苏叶等泡茶饮水以防疫。已感染的肝癌患者，视病情分期治疗，尽早进行中医药的介入治疗，早期疫毒尚未入里，治疗一般以清解、宣透邪气，疏通气机为主，具体用药还需根据患者症状体征进行辨证加减用药。

3.3 既病防变 对于具有肝癌基础疾病的COVID-19患者，极易进展为急性呼吸窘迫综合征，严重者可出现多器官功能衰竭。因此在确诊疾病后，对于已有肺炎表现者，防止肺部病变恶化以及对其他脏器产生影响极为重要。国家中医药管理局发布的“清肺排毒汤”经临床验证总有效率达90%以上，其多个中药活性成分可对包括病毒入侵、病毒复制过程的整个通路起作用，重点作用于肺，并对多个器官提供保护。《伤寒杂病论》、《瘟疫论》、《温病条辨》等著作中都详细论述了疫病的传变规律、辨证方法及治则治法，及时介入中医药治疗可以起到减轻病情、缩短病程和防止病情恶化的作用。本课题组认为有肝癌基础疾病的COVID-19患者在中医药介入时除了疏风散邪，更应注意顾护脾肾、疏肝理气。

3.4 瘥后防复 王清任《医林改错》曰“血受烧炼，其血必凝”，无论肝癌后期亦或是COVID-19的恢复期，患者多伴有血瘀，故在疾病的恢复期除补气养阴外还要化瘀理气通络，谨防病理产物影响预后。但是肝癌患者常常合并有皮下出血、上消化道出血的症状，故在使用此类具有活血、破血作用的药物时，需要慎重把握。大病初愈，仍需注意顾护肺脾胃之气，适当进行中医呼吸吐纳锻炼，饮食避免食用寒凉、滋腻之品。

4 小结

4.1 打好基础，重视养生，提高个人免疫力 所谓“基础”即人体正气，正气不固则邪气乘虚而入，《内经》曰“人气不足，天气如虚……邪鬼干人，致有夭亡”，提高正气的要务即为养生，从饮食、情志、生活起居等方面，使用各种方法来保持身心健康。肝癌患者在这一特殊时期，更加要注意从“补脾益肾”、“疏肝理气”这两方面进行调理。

4.2 把握关键 体质是“治未病”理论实施过程中的关键， 体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面的特质，其具有可分、可调、体病相关的特性[16]。人的体质与先天及后天因素有关，比如性格、爱好、形体素质等，因此不同的环境情况下人的体质是可分的。体质是一个相对稳定的状态，自然、社会环境、饮食习惯、药物等都可以改变体质，故体质是可调的。不同的体质状态，反映正气强弱的不同，可影响疾病的发生、发展及预后转归。因此根据不同体质类型，进行体质调养，改善和纠正体质偏颇，消除疾病发生的内在机制，从而达到“治未病”的目的。体质在“治未病”实施的过程中起着决定性作用，体质与健康及疾病有着明显的相关性，体质对于致病因子有不同的易感性，不同的体质在疾病传变转归过程中亦具有不同的倾向性。多数肝癌患者的体质决定了其对于此次疫情的高危易感性，在防护措施的制定中需要结合肝癌患者的体质，使用某些干预措施以调整体质的偏颇，《金匮要略》曰：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”提出适其所喜，避其所恶，选用适当的药物、饮食、锻炼方法，来防止疾病的发生。

4.3 关注此类易感人群及高发人群 许多严重威胁人类健康和生命的重大疾病都有一定的高发人群和危险因素，具有肝癌等重大基础疾病的患者正是本次COVID-19的高危人群，应该重点针对“治未病”理论所涉及的未病先防、已病防变、瘥后防复这三个方面，从群体预防的角度，从改善体质入手，综合应用药物 、针灸 、食养等措施，达到防患于未然的目的。对于尚未感染病毒或处于隔离期尚未发病的肝癌患者，可以补脾益肾、疏肝理气扶正以预防发病；对于普通型肝癌患者，应以祛邪清解为主，如果症状不能控制，应扶正祛邪共用，中西医结合防止传变；对于恢复期患者，“疫邪”已去，应养阴补气，兼顾脾胃，同时注重化瘀理气。

“治未病”是中医理论的重要思想，在疾病防治方面起到重要的指导作用，应积极结合现代“治未病”观念，为特殊时期下的肝癌患者的防治提供依据与科学指导。肝癌患者在疫情期间的防护的原则主要是提高自身免疫力，减少接触。积极预防对于早日打赢这场战役有莫大的帮助。“治未病”体现了传统中医学经典而超前的医学思想，既是医疗、保健的理想境界，也是衡量一个国家、一个地区医学水平的重要标尺，蕴涵着我国医疗卫生方针向“以预防为主、防治重心前移”转变的思想和方法。“治未病”思想不仅是医学上的医疗学术思想，更是中医文化核心价值的体现。综上所述“治未病”是中医学发展的载体，人类养生保健的要求和强身健体的愿望，有可能成为中西医结合的契合点，“治未病”已成为医疗工作的新方向。将“治未病”思想贯穿于肝癌患者防治COVID-19的始终，及早综合干预，加强综合防治，可有效降低肝癌患者的感染力率，并有效控制此次疫情的发生与发展。