基于中医肝肾二脏的膝骨关节炎研究述评

陈海，冯康虎，陈志伟，申建军

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属中医学“痹证”范畴，好发于中老年人，临床治疗颇为棘手。随着中医理论研究的不断深入，发现“虚”“瘀”是KOA 的重要病理机制。《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓，髓生肝”，说明肝维持正常的生理功能需要肾源源不断输送精微物质，一旦肝肾之间失去平衡，将引起气血运行失调、脏腑功能紊乱，致“虚”“瘀”互结。兹以中医肝肾两脏为基础，就“虚”“瘀”与KOA 关系研究现状进行梳理，为临床相关治疗提供参考。

1 病因病机

蒲晓东等[1]认为，结合临床症状及病因，KOA 当属中医学“骨痹”范畴。《素问·长刺节论篇》提出“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，认为本病主要由于寒气侵袭，寒凝筋脉。因寒性收引，则“瘀”阻经络，造成关节屈伸不利，重痛，难以活动。《诸病源候论》“风寒湿三气杂至，合而成痹……搏于阳经，亦变令身体手足不随”，认为本病主要是由于气血亏虚，不能荣养筋脉骨骼，风寒湿邪夹杂从表入里，致关节疼痛、麻木、活动受限。另外，肝肾不足，外邪入骨，气血运行失常，病理产物瘀结于骨，则骨赘形成。曹月龙等[2]认为，凡疼痛、肿胀夹瘀之实证，多有虚的存在；凡气血运行失调，必有虚与瘀的夹杂。所以，KOA 是因肝肾不足而引起虚和瘀共同作用的结果。

1.1 肝肾“虚”

《证治汇补》：“一损于肾，则骨痿不起；二损于肝，则筋缓不收……筋极则拘挛转筋、爪黯甲痛，肉极则体瘦肉削……骨极则面垢齿浮，腰酸脊痛。”肝肾亏虚一方面影响骨代谢，一方面又影响筋的屈伸。肾精亏虚，不能充养骨髓，则髓不能养骨；风寒湿侵袭筋脉关节，则腰膝酸困、筋脉挛急、疼痛难忍；肝主筋，肝失所养，肌肉无以濡养，则关节骨骼活动受限。王子正等[3]认为，筋的病变主要责之肝，与肝的疏泄与濡养功能密不可分，故治应保证肝的藏血与濡养功能正常。孙雪莲等[4]指出，《中藏经》“骨痹者，肾气内消……而精气日衰，精气日衰则邪气妄入”，阐述了肾精亏虚，不能充盈骨髓，则骨不得用。《张氏医通》提出“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”，肾精不足，气血生化无缘，致肝血不足，肝功能受影响；而肝血不足，则无法充养肾精，致肾机能下降。所以，肝肾两脏相辅相成，共同维持机体正常运转。KOA 正是由于二者功能受损，造成骨骼失养，筋脉挛急，最终导致膝关节内环境的稳态被打破，从而发病。

1.2 肝肾“瘀”

王清任认为痹证与“瘀血”有关，且立活血化瘀法治疗，可见KOA 病因不仅有“虚”，也有“瘀”。《杂病源流犀烛·肝病源流》“其职主藏血而摄血”，说明肝对血液的调节与运行有重要作用。又离经之血为瘀血，肝主藏血失司，使全身血液离经而行，化为瘀血。刘映岐等[5]认为，KOA 不仅为骨病，还包括筋病，即涵盖韧带、滑膜、关节软骨病变。笔者认为，“瘀”不仅指瘀血，一旦津液输布障碍，寒热互结停留在关节的韧带、滑膜等，日久则化“瘀”，致关节疼痛、活动受限。《中藏经》提到“淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹”。由于肝在体合筋，外邪损伤肝气，寒热之邪夹杂中于筋肉，痰火互结瘀结于经络关节；而肾阳与肾阴处在一个平衡状态，一旦平衡被打破，机体正常的津液疏布过程被破坏，气血津液运行停滞，久而化瘀。所以，不通则痛，使筋脉拘急，关节疼痛不适。总之，肝肾失调引起“瘀”阻筋骨、关节，是导致KOA 的重要原因。

1.3 肝肾“虚”“瘀”互结

肝肾之间关系密切。李佳等[6]认为，肝肾互相滋养、相互为用，筋骨之强健依赖肝血与肾精的充盈。而肝血与肾精互滋互用是保证骨骼肌肉强健的保证[7]。因此，肝肾之“虚”与肝肾之“瘀”互为因果、相互并存。《灵枢·本藏》“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也”，认为气血运行流畅是筋骨强健的保障。又肝主疏泄，肾主闭藏，若肾主闭藏功能失调，可致肝失疏泄，痰凝气滞而生瘀；气血亏虚导致瘀血阻滞筋脉，骨骼与筋脉无以润养，阻碍骨骼肌肉发挥其功能，引起关节屈伸受限，功能失常[8]。《灵枢·营卫生会》有“老者之气血衰……气道涩”，随着年龄增长，肝肾不足，导致气血亏虚，脉道不利；一旦血液瘀滞，骨与关节无法得到水谷精微的滋养，“不通则痛”。所以，肝肾之“虚”可致肝肾之“瘀”，肝肾之“瘀”又加重肝肾之“虚”，虚瘀互结而为发病关键。

2 肝肾“虚”“瘀”与骨细胞代谢微环境

现代医学认为，骨髓是免疫器官，具有造血功能。刘海伟等[9]认为，肾精与骨髓造血关系密切，肾精充足才能给骨髓造血提供动力，才能使气血充足，骨细胞代谢正常。周婉奕等[10]认为，肾与骨存在一定相关性，因肾脏和骨骼均源自中胚层，然后分化发育，所以肾脏发育会影响骨骼的发育。另外，由肾脏产生的骨形成蛋白能诱导间充质干细胞分化，促进成骨细胞、软骨细胞的增殖，推动碱性磷酸酶表达，使受损的软骨基质修复重建。研究表明，肾移植手术患者的骨丢失与体内某些激素有密切关系，一定程度上说明肾对骨的重要性[11]。通过骨保护素及硬骨素的代谢与清除，肾参与成软骨细胞分化而影响骨的代谢与重塑。有研究表明，肾虚能使KOA 大鼠的软骨细胞生物钟紊乱加重[12]。总之，现代医学研究佐证了肾参与骨细胞代谢，且在一定程度上参与了KOA 的发生。

谢小峥等[13]认为，肝藏血功能为机体物质代谢不断更新提供动力，而现代医学认为肝脏能维持机体凝血系统稳定，所以一旦肝功能受损，机体凝血功能就会失调，导致物质代谢紊乱，病理产物瘀积体内，破坏关节周围软骨内环境。“瘀”不仅使血液运行不畅而阻碍新生产物的代谢与生长，还使各种病理代谢产物堆积而致新生细胞与组织无法进行更新，因此可通过活血化瘀改善细胞所处的微环境，促进软骨细胞增长，保护软骨基质[14]。研究发现，气滞血瘀、肝肾亏虚患者骨钙素中，成骨细胞活性的指标N 端骨钙素与破骨细胞活性显著增强为特点的有效标志物（p-CTX）较正常人高，提示骨吸收速率加快，造成骨量的丢失而使骨密度降低[15]。所以，“虚”“瘀”能使骨细胞代谢的微环境发生紊乱，进而导致KOA 发生，而肝肾虚损可能是其基础。

3 基于肝肾的扶正祛邪防治膝骨关节炎

KOA 乃本虚标实之证。史晓林等[16]认为，瘀不去则气血运行失畅，并加重虚证，故治当基于肝肾而扶正祛邪兼顾。马浩哲等[17]观察补肾活血方治疗肝肾亏虚型KOA，发现患者血清中白细胞介素（IL）-1、IL-6 水平降低，临床症状较之前明显改善。徐兆辉[18]研究显示，补肾调肝方可显著提高大鼠软骨Y 染色体性别决定区-盒转录因子9，从而保护软骨基质，延缓关节退变。谢庆华等[19]临床观察发现，壮骨通痹丸能肝肾同调，筋骨并治，治疗KOA 疗效显著。金连峰等[20]通过新止骨增生丸（肉苁蓉、骨碎补、熟地黄等）补益肝肾、活血通络，治疗KOA 患者，效果显著。李鹏等[21]以补肾健膝方肝肾同调，发现其能降低血清骨钙素的表达，治疗KOA 有明显疗效，且不良反应较低。研究表明，牛膝不仅补益肝肾、化瘀通络，还能抑制滑膜组织基质金属蛋白酶（MMP）-3、MMP-13表达，降低关节炎性反应[22]。郑陶等[23]研究发现，活血通络、补益肝肾之桃红二膝汤能通过降低KOA 患者血清IL-1β 表达而改善关节功能。总之，KOA 治疗可基于脏腑气血理论，以肝肾为基础，虚、瘀为着眼点，提高临床疗效，改善KOA 患者生活质量。

4 小结

近年来，中医药在KOA 治疗中应用较为广泛，在对中医药理论挖掘的基础上，发现“瘀”“虚”均可破坏膝关节及其周围软骨内环境的稳态，“瘀”使体内循环及新陈代谢发生紊乱，新生细胞及组织不能分化及增殖；“虚”使体内免疫系统功能降低，关节软骨内环境遭到破坏。肾藏精主骨，为先天之本，肾气充足，肾精充盈，才能推动机体津液正常运行；肝主筋藏血，肝血旺，则筋骨强健。二者相互为用，相辅相成，一旦失常，则外邪乘虚而入，虚实夹杂，合而成病。因此，从虚、瘀入手治疗KOA，可改善关节周围软骨及滑膜所处的微环境，抑制炎性因子破坏软骨基质，从而延缓关节软骨退变，有效提高临床疗效。