谭新华从“形精气味”论治乳腺癌相关性贫血经验

范洪桥，周亮，刘丽芳，李松莲，凌洁，吴雨薇

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

肿瘤相关性贫血是指肿瘤患者在疾病发展及治疗过程中发生的贫血。目前西医主要以促红细胞生成素（EPO）、输血等对症处理。但EPO 起效缓慢，且易出现血栓、过敏反应等并发症；输血可迅速增加血红蛋白浓度，但维持时间短，反复输血可增加过敏和感染传染病的风险。

湖南中医药大学第一附属医院主任医师谭新华教授是全国第一、三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床50 余年，主攻外科，内外兼治，擅长外科疑难杂病的诊治。谭老从“形精气味”入手，以“形不足者温之以气，精不足者补之以味”理论为指导，主张以固形补虚、养精生血法论治乳腺癌相关性贫血，疗效明显，兹总结如下。

1 “形不足者温之以气，精不足者补之以味”内涵

“形不足者温之以气，精不足者补之以味”出自《素问·阴阳应象大论篇》，所谓“形”是指人的五脏六腑、形体官窍；“不足”指衰弱；“精”指先天之精与后天水谷精微相融合而形成的精华物质；“形不足”者，除形体瘦小外，还指形体虚衰、不耐风寒、不任动作等。《类经·寿夭》云：“形以寓气，气以充形，有是形当有是气，有是气当有是形。”形，作为生命的藏舍之处，是气的存在及气化之场所。气依附于形，相互依存，不可分离[1]。“形不足”不仅是形体的不足及机体脏腑功能的减退，更涵盖气的不足。“气不足便是寒，寒盛者阳必衰”（《医理真传》）。气虚进一步发展为阳虚，阳气亏虚则“形”失于温煦、推动及兴奋等。因此，“形不足者温之以气”是指对阳虚而形体衰弱者，以温补阳气（中阳、元阳）药物使阳气能达表而温煦形体。

《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者，身之本也。”精是生命活动的本原，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。《读医随笔》云：“精有四：曰精也，血也，津也，液也。”广义之精包括先天之精、水谷之精、血、津液等一切精华物质。“精不足者”泛指精、血、津液亏耗。“味”是指偏于滋润黏腻之物和血肉有情之品。“精不足者补之以味”是以具有补血养阴、填精充髓作用的厚味之品，使精血得以滋补而恢复其润养功能。正《医经原旨》所谓：“虚劳之疾，百脉空虚，非粘腻之物填之，不能实也；精血枯涸，非滋润之物濡之，不能润也。”

谭老根据《素问·阴阳应象大论篇》“味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味，化生精，气生形”，认为形、精、气、味可分而不可离，四者循环依赖或具有资生关系。形是化生味的本源，精是化生气的基础，气是温养形的物质，味是化生精的源泉。

2 “形精不足”是重要病机

《疮疡经验全书》认为：“乳岩乃阴极阳衰，血无阳安能散，致血入心经而生此疾。”谭老指出，乳腺癌主要病机为整体属虚，即人体正（阳）气不足，局部兼夹气滞血瘀、痰湿凝滞、癌毒内蕴等。乳腺癌的发生发展乃正与邪相互抗争的过程。随着乳腺癌进一步发展，人体形气、精血更被癌毒侵蚀。一旦邪气过盛，正气太弱，正不胜邪，则无法抑制肿瘤生长而易酿癌毒旁窜流注的忧患。另外，谭老指出，现代医学治疗乳腺癌强调手术、化疗、放疗、内分泌、靶向等综合模式，但手术摘除乳腺癌肿块同时也伤形耗气，复加其他损害性治疗，尤其化药作为一种苦寒攻伐之品易损伤脾胃对水谷食物的运化，势必影响精微化生，以致气血生化乏源，气血亏虚则不能温煦和濡养形体；同时，化疗药物与放射线等在正气亏虚前提下，不能抵御邪毒，邪毒易趁隙入骨侵髓，精不生血，日久则精亏血虚，气血亏虚，可见神疲乏力、少气懒言、倦怠嗜卧、自汗出、动则气喘、唇甲苍白、头晕目眩等临床表现。根据《景岳全书》“五脏所伤，穷必及肾”、《张氏医通》“血之源头在乎肾”，谭老认为乳腺癌患者久病必累及肾中精气，肾藏精，主骨生髓，精能生血，精充则血盈，精又能化气，精足则气旺。若肾精不足，髓海失于充养，骨髓生化无源，髓枯则精亏，精亏则血虚，精竭则气少，气少则形衰。而乳腺癌虽经综合治疗后，“大毒治病十去其六”，但依然存在余毒未清且旁窜，侵蚀骨骱，损伤髓海，同样可出现精血亏虚，形气不足。故谭老认为，“形精不足”是乳腺癌相关性贫血的重要发病机制。

3 从“气味”两方面补“形精”之虚

3.1 固形补虚

人体五脏六腑、形体官窍的生理活动须通过气的运动变化才能完成，脏腑、形体、官窍之间的相互联系与协调也须通过气的升降出入才能实现。所以，谭老认为固形补虚当侧重温补阳气，补脾胃之中阳，补肾中之元阳。《传忠录·论治篇》谓：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气，亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温，以培命门脾胃之气。”谭老临证喜用理中丸和右归丸加减，药选黄芪、党参、鹿角胶、菟丝子等。《本草纲目》谓黄芪“补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也”。临床上，谭老对黄芪用量尤为讲究，如正虚不耐而可能出现腹胀等不良反应，常从15 g 开始，并酌以理气和胃药，1 周后则多已能耐，并视情况加至60 g。

关于鹿角胶，《本草纲目》谓：“生精补髓，养血益阳，强筋健骨，治一切虚损，耳聋目暗，眩晕虚痢。”该药甘温补阳，甘咸滋肾，禀纯阳之性，具生发之气，治疗诸虚百损、五劳七伤、元气不足，具有补肾阳、益精血等功效。

3.2 养精生血

《景岳全书》云：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也。”认为人的形体需精血不断滋润与充养，所谓“精血即形也，形即精血也”，契合“味归形，形归气，气归精，精归化”之旨。故谭老指出治精血可收到治形之效，也正体现“精能化气”与“血能养气”思想。谭老认为，补血需侧重养精，补肾中之精为要。常用熟地黄、龟甲胶、阿胶、枸杞子等。《本草纲目》谓熟地黄“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足”，《医学衷中参西录》言“地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也”；《本草纲目》赞龟甲“补心补肾补血，皆以养阴也……观龟甲所主诸病，皆属阴血亏弱”，龟甲胶甘咸而寒，长于填补精髓、滋养阴血，与枸杞子合用，取龟鹿二仙胶之义，适用于真元虚损、精血不足之证。谭老也指出，养精生血之品多滋腻黏滞，易妨碍脾胃运化，宜与补阳药配伍，以发挥“动静结合”作用。正如李东垣所谓“盖血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺矣”。可酌加芳香醒脾、理气消导之属，如陈皮、砂仁等，以收补而不滞、滋而不腻之功。

4 典型病例

患者，女，51 岁，2017 年10 月10 日初诊。2014年3 月11 日，患者因“发现左乳肿物”行左乳肿块切除加乳癌改良根治术，病理示“左乳浸润性导管癌Ⅲ级，腋窝淋巴结2/16，ER（-）、PR（-）、Her-2（3+），Ki67（50%+）”，予术后辅助化疗（AC-TH）8 周期及放疗。1 个月前发现左胸壁多个结节，行左胸壁结节切取活检术，术后病理“考虑左乳癌术后胸壁复发”，免疫组化示“ER（弱2%+）、PR（-）、Her-2（3+），Ki67（60%+）”，行GP 方案（吉西他滨1.4 g＋洛铂40 mg）解救性化疗，但第2 周期化疗出现严重骨髓抑制而停止。刻下：精神萎靡不振，少言喜静，头晕心慌，偶有胸闷，面色苍白，纳寐欠安，小便可，大便偏干、不通畅，舌质黯、舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉细、按之无力。血常规示：白细胞3.6×109/L，血红蛋白62 g/L，血小板105×109/L。西医诊断：乳腺癌相关性贫血，左乳癌术后胸壁复发。中医诊断：虚劳，辨证为形精不足。治以固形补虚、养精生血。方以右归丸合龟鹿二仙胶加减：熟地黄15 g，山药20 g，山萸肉10 g，熟附片（先煎）15 g，肉桂（冲）6 g，鹿角胶（烊化）10 g，枸杞子20 g，菟丝子（包）10 g，当归15 g，黄芪30 g，龟甲胶（烊化）10 g，砂仁（后下）6 g，党参20 g，丹参10 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎，分2 次温服。

2017 年10 月19 日二诊：诸症稍好转，服药后无明显腹胀、腹泻等不适。舌脉如前。守方续服14 剂。

2017 年11 月3 日三诊：诸症明显好转，舌黯、舌下脉络曲张，苔薄白，脉细、按之较前有力。复查血常规示：白细胞5.4×109/L，血红蛋白91 g/L，血小板201×109/L。守方减熟附片至10 g，继服14 剂。

2017 年11 月18 日四诊：无明显神疲乏力、头晕心慌等不适，纳寐可，面色如常。考虑患者形气得充，精血得复。予益气扶阳、温补脾肾法为主以扶正，综合运用行气解郁、化痰散结、活血化瘀、清解癌毒等法为辅以祛邪。处方：黄芪30 g，当归12 g，熟地黄15 g，山药20 g，山萸肉10 g，芥子10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，丹参10 g，柴胡10 g，藤梨根10 g，山慈菇10 g，炙甘草6 g。继服14 剂善后。

按：根据乳腺癌相关性贫血症候特点，可归属中医学“虚劳”“血虚”范畴。本案患者经多次综合治疗，正气悄然侵损，故见精神萎靡不振、少言喜静、头晕心慌、面色㿠白等形气与精血亏虚之证。右归丸为肾阳不足、命门火衰而设，有温补肾阳、填精益髓之效，《景岳全书》云：“治元阳足……总之，真阳不足者，必神疲气怯、或心悸不宁、或四体不收……俱速宜益火之源，以培右肾之元阳，而神气自强矣，此方主之。”关于龟鹿二仙胶，《医方考》载：“精气神，人身之三宝也……此药行，则精日生，气日壮，神日旺矣。”谭老合用二方希冀收固形补虚、养精生血之效。《临证指南医案》有“治癥瘕之要，用攻法宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆”，故加砂仁以防滋补厚腻之品碍脾胃运化；又血虚可致血瘀，日久则血虚益甚，故加丹参破宿血、补新血。正如《医学指归》所谓“血宜流通而恶壅滞，补血之中兼以活血，乃善用补者也”。