调理脾胃法治疗尿失禁临床探索

周冰莹，庞然

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

尿失禁通常是指尿液不自主渗漏，根据不同病因和发病机制，临床可分为压力性、急迫性和混合性。长期不愈的尿失禁除导致迁延难愈的皮炎，增加皮肤癌风险外，还会引发抑郁状态，对患者的身心健康产生不利影响[1-2]。现代医学虽能通过药物及手术治疗改善患者症状，但治疗的有创性及相关的不良反应限制其临床应用范围。中医治疗具有显著优势，不仅具有无创、安全特点，还可通过辨证论治实现个体化治疗，最大限度缓解患者症状，提高其生活质量。笔者基于徐凌云教授“治脾以安五脏”思想[3]，运用调理脾胃法治疗多种类型尿失禁，取得满意疗效，兹结合案例介绍如下。

1 病因病机

有关“尿失禁”中医记载，《素问·咳论篇》有“膀胱咳状，咳而遗溺”，故后世将之归为“遗溺”范畴。尽管其病位在膀胱，但与脾、肾、肺、肝及三焦等脏腑有关，尤与中焦脾胃关系最为密切。人体新陈代谢在很大程度上取决于胃受纳和脾转运，《素问·经脉别论篇》所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，如果脾胃功能失调，就会导致水和液体代谢障碍。脾胃乃后天之本，孤脏以溉四旁；一旦脾胃出现病变，必然影响他脏，引起津液输布、排泄异常，诱发本病。

虽然尿失禁病机包括虚实两端，但以虚证为主，实证亦多属本虚标实，《灵枢·本输》有“实则闭癃，虚则遗溺”。本病多发于中老年人，且患病率随年龄增长而增加。《素问·阴阳应象大论篇》有“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，可见本病患者多存在正气亏虚的情况。从疾病易感因素看，分娩是女性压力性尿失禁的重要危险因素，分娩次数与尿失禁发生率显著相关[4]。由于分娩本身是耗伤气血，《胎产心法》谓“产后气血虚脱，沟渎决裂，潴蓄不固，水泉不止，故数而遗而不禁耳”，故气血两虚是女性尿失禁常见发病机制。对于男性而言，尿失禁最常出现在前列腺癌根治性切除术或经尿道前列腺切除术后，由于术中出血会导致气随血脱，因此，气血不足也是男性尿失禁主要原因。

2 调理脾胃法治疗尿失禁源流

《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”即指出二便异常当从脾胃论治，《素问·痿论篇》有“治痿者独取阳明”之说。在现代医学中，盆底肌肉松弛，尿道周围结构缺陷通常被认为是女性压力性尿失禁主要原因。据此，本病可归属中医学“痿证”范畴，治应从脾胃论治。《伤寒杂病论·杂病例》（桂林古本）“下焦承中焦之气，中气未和，谷气不行，故下焦竭者，必遗溺失便”，强调尿失禁治疗当寻之中焦脾胃。《脾胃论》提出“内伤脾胃，元气不足，百病由生”，并制方补中益气汤医治包括二便失禁在内诸般虚损之症。后世医家加以发挥，如薛己提出“膀胱不约为遗溺，小便不禁……若小便频数，或劳而益甚，属脾气虚”，强调尿失禁治当健脾益气为法。此外，由于本病属慢性病，病程大多较长，结合周慎斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失……治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多”，因此调理脾胃当为本病治疗大法。

3 临床运用

3.1 益气升阳法

本法用于脾虚气陷证，临床表现为小便失禁，面色少华，乏力，头晕，大便稀，舌淡或有齿痕，苔薄，脉细弱。治法：健脾升阳、益气举陷。方以补中益气汤加减。

案例1：患者，女，56 岁，2017 年10 月17 日就诊。8 年前，患者感冒后咳嗽或喷嚏时小便失禁，近1 年来发作频繁，伴头昏乏力，食少纳呆，大便溏泄、日行三四次，眠可，舌体胖大、有齿痕，舌质淡，苔白，脉细弱。辨证：脾虚湿阻，清阳不升。治法：健脾益气、化湿升阳。方以补中益气汤加减：炙黄芪30 g，党参20 g，苍术15 g，白术15 g，陈皮12 g，当归10 g，柴胡6 g，升麻6 g，藿香梗10 g，紫苏梗10 g，砂仁3 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，炙甘草6 g。14 剂，每日1 剂，水煎服。

2017 年10 月31 日二诊：小便失禁发作频率减少，体力、精神、食欲有所改善，大便溏泄改善、每日2次，舌淡苔白、有齿痕，脉细弱。药证相符，守方改党参为30 g，加桂枝9 g。继服14 剂。

2017 年11 月17 日三诊：小便失禁基本消失，体力增加，食欲明显改善。守方继服14 剂后，改隔日1剂，继服1 个月，患者病情稳定。

按：本案患者呈现一派脾虚之象。中焦脾和胃，一升一降，互为表里，如脾失健运，致脾胃失衡，形成湿浊阻滞气机，则胃纳呆滞，食欲减退。故治以补中益气汤扶正同时，加入开胃除湿之品，以达扶正祛邪并进之功。二诊时，患者症状有所改善，在党参加量增强扶正之力同时，加桂枝促进膀胱气化以显效，此后守方巩固疗效。

3.2 健脾益肾法

本法用于脾肾阳虚证，临床表现为小便频数失禁，颜面㿠白，疲劳乏力，四肢冰冷，畏寒，腰膝酸软，五更泻或下利清谷，舌淡胖或黯，苔薄，脉沉迟。治法：健脾补肾、温阳益气。方以异功散合缩泉丸加减。

案例2：患者，男，67 岁，2016 年8 月26 日初诊。患者半年前因排尿困难于外院行经尿道前列腺激光切除术，术后患者变换体位或运动时小便失禁，伴尿频、尿急，夜尿3～4 次，自觉腰酸乏力，腰部及下肢发凉，纳少，眠可，便溏、日行二三次，舌淡黯、有齿痕，苔薄白，脉沉细、尺脉尤甚。辨证：脾肾亏虚，兼血瘀。治法：补脾益肾、温阳活血。以异功散合缩泉丸加减：党参30 g，茯苓10 g，白术15 g，陈皮12 g，乌药10 g，益智仁15 g，桑螵蛸10 g，菟丝子30 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g，黄芪15 g，当归15 g，川芎10 g，炙甘草6 g。14 剂，每日1 剂，水煎服。

2016 年9 月8 日二诊：患者变换体位时漏尿减少，运动时仍小便失禁，感腰骶部及下肢发凉，舌淡黯、有齿痕，苔薄，尺脉沉、右尺为甚。守方加黑顺片（先煎）10 g、肉桂6 g。继服14 剂。

2016 年9 月22 日三诊：漏尿量显著减少，仍尿频、尿急，午后为甚，夜尿2～3 次，下肢发凉有所减轻。守方改黑顺片（先煎）15 g、益智仁30 g，加覆盆子15 g、金樱子15 g、芡实10 g。继服21 剂。

2016 年10 月13 日四诊：诸症减轻，小便失禁基本消失。守方继服2 个月善后。

按：本案患者年老体衰，肾气不足，复因手术耗伤气血，故见诸多虚损征象。脾胃为后天之本，故以缩泉丸加味温肾益气同时加异功散健脾胃以利气血生化之源；另术后局部气滞血瘀，故佐以活血药化瘀生新。二诊时，患者症状虽有改善，但呈阳虚生内寒之象，故加黑顺片、肉桂以加强温阳之力。三诊时患者症状进一步减轻，调整温阳药剂量，并加固涩药善后。

3.3 疏肝健脾法

本法用于脾虚肝郁证，临床表现为小便频数失禁，精神抑郁，胸胁胀满，不欲饮食，失眠多梦，大便或溏或干，舌红，苔薄，脉弦。治法：疏肝理脾。方以逍遥散加减。

案例3：患者，女，58 岁，2019 年2 月26 日初诊。患者6 年前无明显诱因小便失禁，伴尿频、尿急，近半年来加重，先后服补中益气丸、缩泉丸，以及健脾益肾方约90 剂未效。询问病情发现患者属焦虑状态，心烦多梦，口干口苦，大便偏干、两日一行，纳少，舌边尖红、微有齿痕，苔薄，左脉弦、右脉细。辨证：脾虚肝郁化火。治法：疏肝清热理脾。方以丹栀逍遥散加减：柴胡20 g，当归10 g，白芍30 g，茯苓10 g，白术15 g，干姜10 g，郁金20 g，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，虎杖15 g，黄连6 g，肉桂1 g，覆盆子15 g，太子参15 g，知母15 g，远志10 g，首乌藤30 g。14 剂，每日1 剂，水煎服。

2019 年3 月12 日二诊：小便失禁明显好转，尿频、尿急有所减轻。守方加陈皮10 g、炙甘草6 g，继服14 剂善后。

按：本案患者病程日久，反复服药未效，肝郁不舒，致脾胃升降功能失司，影响机体水液代谢而遗溺。又肝郁日久，郁而化火，灼伤胃阴，则进一步影响中焦运化。方用丹栀逍遥散清肝理脾，辅以太子参、知母健脾气、养胃阴，终使气机条达，尿液调控有方。