尤昭玲辨治宫腔粘连求子经验

邢艺璇，吴阳，唐诗，熊桀，指导：尤昭玲

1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指各种原因造成子宫内膜基底层受损，功能层部分或完全缺失，从而引起部分或全部宫腔壁闭塞，临床表现主要为不孕、反复流产、月经量少及周期性腹痛，目前多采用宫腔镜下粘连分离术治疗，但术后复发率高。尤昭玲教授系第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合妇科临床、教学、科研近40 年，凭借丰富临床经验及高超的学术造诣，对不孕症、宫腔粘连、多囊卵巢综合征等妇科临床常见疑难杂症诊疗形成独特体系。尤教授将中西医理论与临证经验结合起来，制定了宫腔粘连求子的诊断治疗框架，兹介绍如下。

1 病因病机

根据临床表现，宫腔粘连可归属中医学“月经过少”“不孕”“滑胎”等范畴。女子经、带、胎、产由“肾-天癸-冲任-胞宫”轴调节，冲任二脉起于胞宫，冲脉为血海，任脉为阴脉之海，《素问·上古天真论篇》有“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，可见冲任二脉通盛，才能维持胞宫正常行使其生理功能。尤教授认为，宫腔粘连病机不外虚和瘀。金刃损伤胞宫脉络，或自身正气虚弱，邪气从生，导致气血运行不畅，瘀血内生，阻滞冲任二脉，经脉运行不畅，形成宫腔粘连。基本病机是胞脉虚瘀，冲任失调。

2 阴道四维彩超明确诊断

阴道四维彩色超声技术（transvaginal 4D color doppler，TVCD-4D）在宫腔粘连诊断中的运用越来越广泛。宫腔镜手术可直观诊断宫腔粘连，确认粘连性质（周围型或中央型），看到内膜腺体开口情况，但宫腔镜手术中操作在分离粘连时也会再次损伤内膜。TVCD-4D 不仅可确认粘连性质，还可精准检测子宫内膜病变、厚薄、结构及内膜纤毛蠕动情况，宫腔形态，宫腔容积及深度，子宫内膜动脉血流、血供、双侧动脉阻力，内膜-肌层结合带情况。因此，TVCD-4D 不仅能明确诊断，还可通过对宫腔的整体评估，协助了解患者妊娠情况。基于TVCD-4D 无创、精准及患者接受度较高优点，尤教授选择TVCD-4D作为诊断IUA 首选依据。

1 个月经周期内，子宫内膜因受雌孕激素变化而有不同改变。IUA 患者内膜因受损偏薄，连续性欠佳，为了动态观察内膜厚薄变化、血供、血流等，尤教授建议患者在同一个月经周期排卵期及黄体期，分别做1 次TVCD-4D 检查，结合2 次检查结果，明确诊断，指导下一步治疗方案。

3 无需手术治疗标准

宫腔粘连分离手术过程中因黏膜损伤、出血等易诱发宫腔再粘连，而多次宫腔粘连分离手术会极大降低妊娠率。为提高IUA 患者妊娠率，尤教授结合中西医理论及自身临证经验，提出无需行宫腔镜下分离粘连手术标准。

3.1 评估基础

除胚胎种植期，子宫内膜容受性在范围和时间上还应包括后续妊娠早期对胚胎着床后持续增长发育接受的能力，涉及内膜厚度、宫腔形态、宫腔容积、宫腔深度及血流血供等方面。因良好的子宫内膜容受性为妊娠先决条件，故尤教授提出IUA 不孕患者无需手术的标准主要基于内膜容受性方面评估。

3.2 具体标准

尤教授根据上述评估基础，将手术评估标准归纳为以下8 点：①月经量较前减少1/3 以上；②月经排卵周期的子宫内膜与优势卵泡不兼容；③宫腔容积＜2.8 cm3；④宫腔深度＜30 mm；⑤有明显粘连带，大片内膜缺失；⑥内膜肌层结合带模糊不清，宫腔整体回声不均匀；⑦内膜不平、不匀、不清；⑧内膜动脉血流小于2 级，有动脉缺失，双侧动脉收缩末期峰值和舒张末期峰值的比值（S/D）＞6.5。

同时满足上述8 个条件情况下，内膜及宫腔受损伤程度大、容受性差，不具备妊娠功能，需先行宫腔镜粘连分离手术后，再调理怀孕；若仅有内膜连续性欠佳，其他标准均未出现，内膜损伤程度轻，宫腔形态正常，内膜容受性未受影响，则可迅速自孕；上述标准出现2 个以上，未同时达到8 个条件情况下，虽内膜功能受到一定影响，但因宫腔形态未完全失常，容积深度尚可，内膜血流未完全缺失，可经药物调理，改善内膜容受性后再行怀孕。

4 求子方案

基于上述评估标准，尤教授总结了宫腔粘连求子4 个妊娠方案：①带粘连迅速自孕；②带粘连调理后自孕；③宫腔镜下粘连分离术后迅速自孕；④宫腔镜下粘连分离术后行辅助生殖技术。①②方案前提是双侧输卵管通畅，并根据TVCD-4D 结果决定是否需先行宫腔镜手术分离粘连再妊娠；④方案是双侧输卵管不通，先行辅助生殖技术取卵，配成可供3 次移植的受精卵，再行宫腔镜手术予以移植。

5 中医治疗

无需手术的宫腔粘连求子类型主要为带粘连迅速自孕及带粘连调理后自孕两类患者，尤教授采用自拟中药汤剂、药膳煲及食疗糕三者结合，构建“尤氏四期助孕法”助孕，及早介入“安胎二步法”帮助孕后保胎。

带粘连迅速自孕的首要目标是调经速孕。先以“尤氏四期助孕法”迅速怀孕，后遵循“安胎二步法”保胎。带粘连调理后自孕治疗分2 个阶段：第一阶段改善患者子宫内膜容受性（即调膜疗疾）。患者避孕2个月经周期后，以自拟调膜祛疾方（由党参、黄芪、金银花、雪莲花、佛手、连翘、泽兰、泽泻、益母草、板蓝根、两面针等组成）加减以理膜化瘀、调理冲任。方中党参、黄芪益气扶正，为君药；金银花、连翘、板蓝根、两面针、益母草清热解毒、活血化瘀，为臣药；泽兰、泽泻活血调经，佛手疏肝理气和胃，佐助党参、黄芪益气之功，雪莲花通经活血，共为佐药。此阶段宜重用益母草，酌以当归、川芎、三七花等活血化瘀，配以食疗养膜糕（莲子、山药、枸杞子、红枣等熬制）修复内膜，改善血流。第二阶段“四期助孕法”怀孕，以及“安胎二步法”保胎。

5.1 四期助孕法

5.1.1 月经期（月经第1～6 日）

治疗目的为调经、疗痼疾，予调膜祛疾方6 剂。

5.1.2 月经后期（月经第7～16 日）

养巢调卵、理膜助孕，以自拟助卵方（由党参、黄芪、白术、山药、百合、覆盆子、菟丝子、白莲子、桑葚、黑枸杞子、黄精、佛手、三七花等组成）10剂。方中党参、黄芪、白术益气健脾、长膜养膜，为君药；山药、黄精健脾补肾，助长养内膜，覆盆子、菟丝子、白莲子、桑葚、黑枸杞子合而养肝血、益肾经、安心神，共奏暖巢调泡、助膜增长之效，为臣药；百合补脾健肺，佛手疏肝理气，佐助内膜长养，为佐药；加少量三七花轻微活血宣散，为使药。另配以药膳暖巢煲（黄芪、巴戟天、石斛、黄精、三七花等）煲汤服，以调泡助孕。

5.1.3 着床期（月经第17～26 日）

以药膳着床煲（党参、黄芪、龙眼肉等）托胚摄胚。

5.1.4 早孕期（月经第26 日确认妊娠后）

健脾益肾、养胎系胎，以自拟安胎方（由党参、黄芪、炒白术、续断、山药、陈皮、桑寄生、石莲子、苎麻根、桑叶、熟地黄、菟丝子、甘草等组成）10剂。方中山药补脾养胃、补肾涩精，苎麻根凉血止血安胎，为君药；党参、黄芪、白术健脾益气以系胎，桑寄生、续断、菟丝子、熟地黄固肾托胎，为臣药；陈皮理气宽中安胎，桑叶脉络如网以摄胎固胎，甘草助益脾胃，为佐药；石莲子清心安神为引经药，为使。配以安胎煲（党参、黄芪、莲子、枸杞子等）煲汤服，养血安胎。

5.2 安胎二步法

IUA 既损害内膜接受胚胎能力，又损害内膜供养胚胎能力，因此，IUA 不孕症患者预后欠佳，易出现生化妊娠、早中期流产及胎膜早破等不良妊娠。为提高正常妊娠率，尤教授认为应及早安胎，独创“安胎二步法”，包括“安营”（接纳胚胎）、“扎寨”（固系胚胎），帮助患者保胎。

5.2.1 安营

着床期至早孕期初期（月经周期第17～30 日），这一时期主要生理特性为接纳胚胎，故当以健脾为主托胎、摄胎、养胎，辅以补肾。具体用药同“四期助孕法”着床期。

5.2.2 扎寨

怀孕早期（月经第31 日～孕3 个月），此期生理特性为固系胚胎，故当以补肾为主，系胎、固胎、育胎。用药同“四期助孕法”早孕期，持续至妊娠3 个月。

6 典型病例

患者，女，29 岁，2018 年10 月13 日初诊。主诉：月经量少1 年余。现病史：平素月经周期规律，末次月经2018 年8 月31 日，经期4 d、量偏少，经前小腹胀痛、尚可忍受，偶有口干，纳寐可，二便调，舌黯红，苔薄白，脉弦细。既往史：孕2 产0，2017年5 月孕3 个月自然流产，2017 年11 月孕55 d 胎停，行清宫术，术后经量变少。考虑可能为宫腔粘连，为明确诊断，嘱患者在下次月经周期排卵期及黄体期各做1 次TVCD-4D。予调膜祛疾方：党参15 g，黄芪12 g，金银花12 g，雪莲花1 支，佛手10 g，连翘10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，益母草12 g，板蓝根10 g，两面针10 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分2 次服。

2018 年12 月18 日二诊：月经第11 日TVCD-4D示：子宫内膜7 mm，欠清；宫腔下段狭小、中段连续差、宫腔欠均匀，子宫内膜动脉血流2 级、双向蠕动，舒张期动脉血流缺失。月经第22 日TVCD-4D示：子宫内膜6.9 mm、呈线状、内膜显示不清，中段内膜9.3 mm，宫腔狭小、呈桶装、连续性欠佳、内膜不均匀、容积3.21 cm3，子宫内膜动脉血流1 级、内膜不规则蠕动、舒张期动脉血流缺失。2 次TVCD-4D 提示内膜连续性中断，宫腔形态改变。西医诊断：宫腔粘连。中医诊断：月经过少（血瘀证）。根据TVCD-4D 提示，患者子宫内膜厚度尚可，未见明显粘连带，故先不行宫腔镜下分离粘连手术，予调膜祛疾方调治，守方改益母草为15 g，加当归10 g、川芎10 g、三七花3 g，继服21 剂，配以养膜糕2 片，每日2 次。

2019 年1 月19 日三诊：经量无明显变化，经期腹痛缓解。守方改三七花为5 g，继服21 剂。养膜糕同前。

2019 年3 月16 日四诊：经量增多，经期无腹痛。第一次试孕，月经期予三诊方，6 剂。经期第7～16日，拟助卵方：党参15 g，黄芪12 g，白术10 g，山药10 g，百合6 g，覆盆子10 g，菟丝子10 g，白莲子12 g，桑葚10 g，黑枸杞子6 g，黄精10 g，佛手10 g，三七花3 g。继服10 剂。另服暖巢煲，月经第5、10 日各1 个。患者同房后第6 日服着床煲，以提高着床率。

2019 年5 月2 日五诊：查绒毛膜促性腺激素+。予安胎方：党参12 g，黄芪10 g，麸炒白术12 g，续断10 g，山药10 g，陈皮10 g，桑寄生10 g，石莲子10 g，山萸肉10 g，桑叶10 g，熟地黄12 g，菟丝子10 g，甘草5 g。服药至孕3 个月。另安胎煲1 个，每5 日1 次。

2019 年6 月28 日随访，患者末次月经3 月19日，停经50 d 时，B 超见“胎心胎芽，宫腔无积血”。2019 年6 月11 日孕12 周，顺利通过胎儿颈项透明层检查，情况稳定，嘱定期产检。

按：本案患者2 次TVCD-4D 明确诊断为“宫腔粘连”，未见明显粘连带，子宫内膜容受性尚可，故可不行宫腔粘连分离术，调理2 个月经周期后怀孕。前两诊予调膜祛疾方重用益母草，加当归、川芎、三七花增强活血化瘀之功效，配以养膜糕养血增膜。三诊患者经期腹痛好转，继二诊方，并加重三七花量。四诊患者经量增多，遂以“尤氏四期助孕法”助患者怀孕。五诊患者确认怀孕，考虑宫腔粘连有生化妊娠及胎停可能，故予安胎方健脾益肾、养胎安胎，配以安胎煲养血安胎。