高荣林从肝脾辨治眩晕经验

赵佳慧，李平

北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

临床上，眩晕以头晕、目眩为主要表现，可见于各系统疾病，病程缠绵，严重影响患者生活质量。中国中医科学院广安门医院主任医师高荣林教授师从国医大师路志正，从事临床工作数十载，诊治疑难杂病有丰富经验。笔者有幸跟随高老学习，获益良多，现将其从肝脾辨治眩晕经验整理如下。

1 病因病机

历代医家对眩晕病因病机认识可概括为风、火、痰、瘀、虚，虽辨证分型纷繁，但总不离虚实。《素问·至真要大论篇》认为“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问玄机原病式》有“风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，可见眩晕发作与肝密切相关。肝为刚脏，五行属木，通于春而行春之令，以升发为顺；从经络循行而言，足厥阴肝经起于足大趾外侧，联系肝、胆、胃、膈、胁肋，经咽喉上连系于目，上出额，与督脉交汇于巅顶，肝气循经上行，肝气升发太过则易出现肝阳上亢，肝气上逆出现眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，脾化生水谷精微物质通过脾之升清作用而上滋于脑髓，若“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》）。脾脏运化功能失调，脾为生痰之源，《医宗必读》“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”，痰上蒙于头则诱发眩晕。对于肝脾二脏，疏泄、运化互用，若土虚木乘，则气血升清乏源，亦发为眩晕。又疾病发生发展主要与气血相关，气血调和，阴平阳秘则身体健康。《读医随笔》“肝者，贯阴阳，统气血……升降之枢也”，“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓之”，肝主一身之气，脾为后天气血生化之源，肝脾协调则五脏安和，肝脾失调则气血失衡，发为疾病。另外，饮食不节及生活工作压力往往使人处于抑郁焦虑状态，日久则气机失调，肝失疏泄。故从肝脾二脏治疗眩晕也具有现代意义。

2 用药特点

高老临证从肝脾论治眩晕，用药首先顾护脾胃。对脾气虚者多用四君子类加减方，通过益气健脾之法使运化功能得到恢复，其补而不壅滞；脾虚甚而生痰者，可用六君子汤或六君子汤加木香、砂仁，其中木香可通调三焦之气；肝有郁热者，选逍遥散加味；肝风夹痰者，选半夏白术天麻汤化痰熄风、和胃健脾。若肝肾阴虚致肝阳上亢者眩晕，选六味地黄汤滋补肝肾；脾虚肝旺者，用归芍六君子合升降散处之。

又巅顶之上惟风药可至，故高老常酌以祛风药，如川芎、延胡索等行气祛风，僵蚕、全蝎等熄风止痉，龙骨、牡蛎等重镇平肝，羚羊角粉等清热平肝。另外，酸枣仁既清肝热、养肝血，又可安神，神安则神有所归而缓解眩晕。总之，高老用药灵活，药味少而精，配伍得当，故能收获满意疗效。

3 典型病例

案例1：患儿，男，8 岁，2019 年3 月21 日就诊。2 年前，患儿无明显诱因出现头晕，伴目眩，恶心欲吐，外院检查未发现明显器质性病变，予中西药（具体不详）及针灸治疗，症状缓解不明显。刻下：头晕每于劳累后出现，伴目眩、恶心欲吐，易生气，累则腿软无力，纳可，喜肉食，大便二日一行、黏滞味臭，身高1.4 m，体质量50 kg，舌红，苔黄厚，脉滑。辨证为脾虚痰湿肝扰，治以健脾化痰平肝法。处方：天麻10 g，姜半夏6 g，白术10 g，党参5 g，白芍15 g，茯苓10 g，陈皮6 g，蔓荆子6 g，蒺藜3 g，郁金6 g，焦三仙各10 g，牛膝10 g，僵蚕6 g。14 剂，每日1剂，水煎服。

2019 年4 月4 日二诊：头晕减轻，大便仍黏臭，余症好转，舌尖红，苔薄白，脉沉细。守方去蔓荆子、蒺藜、牛膝，加茅根30 g、芦根30 g、冬瓜子10 g、酒大黄2 g、牛蒡子6 g。继服14 剂。

2019 年4 月18 日三诊：头晕未作，大便正常，近日出现鼻堵、咽喉不利，守方去茅根、芦根、冬瓜子，加葛根6 g、蒲公英20 g 以善其后。

按：本案患儿形体未充，脏腑娇嫩，脾常不足，加之患病2 年有余更伤后天之本。脾为仓廪之官，气血生化之源，脾胃虚弱，气血之力衰，不能上充于脑，故头晕目眩，且每于劳累后加重；脾胃为中焦之枢，运化无力，痰湿内生，故大便黏腻、舌苔黄厚脉滑；小儿本为纯阳之体，又平素易生气，肝阳上逆更加重头晕。高老以半夏白术天麻汤合六君子汤加减。方中六君子健脾益气化痰，脾为生痰之源，脾健则脾的运行上下功能通畅，水湿得以输布从而杜绝痰湿的生成，“脾旺则湿自消”。半夏白术天麻汤源自《医学心悟》，能化痰熄风、止痛定眩，由二陈汤加天麻、白术组成。天麻入肝经，可定风止痉，《脾胃论》有“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”；白术能健脾益气，助运化水湿，故可增强化痰功效，正如《本经疏正》所云：“白术治眩，非治眩也，治痰饮与水耳。”《本草纲目》谓其“体轻而浮，上升而散，故所主者，皆头面风虚之症”。蔓荆子中木犀草素具有促进血管舒张、改善微循环作用[1]，可广泛用于头痛、眩晕等病症，为历代医家所习用。

案例2：患者，女，73 岁，2018 年11 月15 日就诊。3 d 前因生气出现头晕伴耳鸣，口苦泛酸，乏力欲寐，气短，时有烘热汗出，肝胆区疼痛不适、呈走窜样，时有失眠，心烦不易入睡，平素性情急躁，舌淡苔黄，脉沉细、右关脉弦。辨证：脾虚肝热。治以健脾疏肝之法。处方：柴胡10 g，白芍20 g，当归10 g，牡丹皮10 g，炒栀子6 g，延胡索10 g，川楝子6 g，炒酸枣仁15 g，枳实10 g，天麻10 g，生地黄10 g，党参10 g。7 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。

2018 年11 月22 日二诊：肝胆区疼痛明显减轻，头晕症状明显缓解，情绪好些，余症较前好转，舌淡苔白，脉沉细，守方加清半夏9 g、茯苓15 g。继服7剂善后。

按：本案患者发病前有明显情志诱因，肝在志为怒，怒则气上，肝木本主升发，风气甚而头晕目眩；气有余便是火，肝气旺则火易生，内火煎熬阴津不上承于口，故口苦；阴虚则阳不得入阴，故心烦不易入睡；肝经属肝络胆，上贯膈，布胁肋，肝气动甚则出现肝胆区疼痛不适、呈走窜样；肝脾属相克关系，木旺乘土，脾虚则乏力欲寐、气短。本案虽总体呈现土虚木旺病机，但究其本质，土虚是因肝木过于克制，遵“因五志而动者，各按其脏气以平之”（《证治准绳》），故处以丹栀逍遥散合金铃子散为主方。其中逍遥散是治疗肝郁脾虚经典方，可疏肝解郁、健脾和营；酌以清热凉血之牡丹皮和清泄三焦之火并引热下行的栀子，加强其清热之功；金铃子散行气疏肝、活血止痛，加强疗效。

案例3：患者，女，24 岁，在读硕士生，2018年11 月22 日就诊。自去年7 月无明显诱因头晕，甚则不能起床，偶有一过性黑曚，晨起头晕较重、午后减轻，平素血压84/48 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），性格好强，寐差，纳可，二便调，面部痤疮以双侧脸颊为重、色红，舌胖淡颤、尖红，苔黄，脉左滑。辨证：气血不足，肝郁内热。法以益气血、散瘀热。处方：当归10 g，白芍10 g，天麻10 g，白术10 g，黄芪15 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，姜黄6 g，熟大黄3 g，炒酸枣仁15 g，牡丹皮10 g，蒺藜9 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g。14 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。

2018 年12 月6 日二诊：头晕明显缓解，晨起稍有头晕，大便可，舌淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，继服巩固效果。

按：本案患者为年轻女性，病程1 年，病久体虚，气虚清阳不升，血虚脑失所养，故头晕时作。早晨为阳气刚升发之时，患者本身清阳之气不能上升于清窍，加之一夜休息后的阳气上升力量更弱，故晨起为重，甚至不能起床、血压低；活动后清阳之气上升之力转强，故午后稍缓。又考虑患者为硕士在读，好强性格，压力较大，久之易肝郁化火，其面部痤疮以双侧脸颊为重、色红，故补其气血时兼清肝热。本案方中包含升降散，高老常用升降散调理气机。升降散辛开苦降、升清降浊，方中僵蚕祛风化痰，蝉蜕熄风、清肝热，姜黄行气散瘀，大黄宣散瘀火，且姜黄及熟大黄均可入血分而降阴中之浊阴。

案例2 和案例3 虽均为脾虚肝热证，但侧重点不同：案例2 侧重肝热，虽有脾虚，但其症状主要呈现肝热之象，肝旺乘土故以清肝热为主，佐以补脾；而案例3 乃土虚太甚而致肝木乘土，故以补益气血为主。

案例4：患者，男，56 岁，私企老板，2019 年3月21 日就诊。因企业不景气，患者负担较重、压力大，自2004 年出现头晕不清，当地医院予活血、扩血管等治疗后减轻，但仍反复，2008 年因脑血管畸形行伽马刀术后症状仍未根除，且发作逐渐频繁，头晕伴目眩甚则目不能睁、呕吐，耳鸣，大便软，小便可，舌淡黯，苔黄，脉沉细左弦。辨证为肝风夹痰，治以平肝化痰法。处方：天麻10 g，清半夏9 g，白术10 g，川芎10 g，陈皮10 g，蔓荆子10 g，蒺藜9 g，黄芪20 g，茯苓15 g，蝉蜕10 g，骨碎补10 g，白芍15 g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30 g，羚羊角粉（冲）0.3 g。每日1 剂，水煎服。服药14 剂后，患者头晕减轻、发作次数减少。

按：本案乃肝风夹痰证。患者病情加重诱因与精神压力相关，肝郁日久，气有余便是火，火盛动风，上犯于头而为头晕目眩。《医学从众录·眩晕》有“风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰”，木旺克土，影响脾胃运化水液，水集聚为痰，《杂病源流犀烛》认为“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到、五脏六腑俱有”。故方拟半夏白术天麻汤加减，在燥湿祛痰、健脾和胃基础上加祛风止痛、清泄肝热、熄风止痉药，终使痼疾转圜。

4 小结

临床上，眩晕病因病机纷繁复杂，历代医家对眩晕病机阐述也不尽相同。高老结合多年临床经验，发扬诸家之长，并考虑当代社会及人们生活方式，从肝脾两脏入手治疗眩晕，注重调和气血，取得满意效果，值得临床借鉴。