程丑夫论治颈动脉粥样硬化斑块经验

赵婷，张炜宁，指导：程丑夫

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.深圳市第七人民医院，广东 深圳 518081；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

临床上，颈动脉粥样硬化斑块的症状主要取决于管腔狭窄程度及斑块的性质[1]，通常将斑块分成稳定型斑块和不稳定型斑块，而单纯颈动脉粥样硬化斑块常无任何神经系统症状或仅有一些非特异性表现（如头痛、头晕、肢体麻木等），早期更是发病隐匿，常因体检检出，但不稳定型斑块易破裂及脱落，可引起一系列心脑血管危急症，故对颈动脉粥样硬化斑块早期干预十分重要。湖南中医药大学第一附属医院程丑夫教授是国家级名中医，临证40 余载，对诸疑难杂症经验颇丰。笔者有幸侍诊2 年，亲睹程师治疗颈动脉粥样硬化斑块效果甚佳。兹将相关经验介绍如下。

1 病因病机

根据临床症候及发病部位等，颈动脉粥样硬化可归属中医学“眩晕”“头痛”“痴呆”“脉痹”等范畴。脉乃“奇恒之腑”，为气血运行通道，与西医学的血管系统具有高度相似性，故颈动脉粥样硬化病位在脉。

颈动脉粥样硬化斑块多属本虚标实证，本虚以脾肾亏虚为主，标实则以痰热、血瘀多见。程师临证辨治疑难病多从痰、瘀、郁、虚出发，先从“痰”论治[2]，辨治颈动脉粥样硬化斑块亦如此。“百病多由痰作祟”，痰邪多因内伤外感所生，不外乎饮食、劳倦、情志失调、气候等，程师认为其符合现代人不良生活习惯（如饮食不规律、熬夜、缺乏体育锻炼等）、不良情绪的蓄积及全球环境气候改变的现实状况。饮食不洁或不节，或偏嗜辛辣厚味，或烟酒成癖，易伤脾胃，致运化失常，痰浊滋生，留驻经脉，阻碍血运，脉络受阻；忧思恼怒，肝失疏泄，气血津液运行不畅，气郁痰凝，血脉痹阻不畅；劳作失常，劳则耗气，或安逸少动，气机不畅，痰湿易生；脾肾亏虚，津液运化失职，痰瘀内生；痰浊壅塞于脉道，血依附痰浊而凝聚，日久则变生痰热、血瘀之浊邪，影响经络气血，脉道痹阻。然而，痰的聚散与气机的滞畅息息相关，所谓气滞则痰凝、气顺则痰消。

2 辨证思路

基于上述认识，程师辨治多以调气化痰、活血通络为主，兼清热解毒，以达疏利脉道、消除斑块之功。

2.1 治痰注重调气

《严氏济生方》强调“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”，指出治痰当“顺气为先”。程师从痰饮辨因，以气论治，认为痰饮病大都因气化之异常所致，提出“气行则痰行，气滞则痰滞，气虚则痰生，气火则灼津，煎熬则痰成，气寒则痰凝，痰成则怪病生”，故治痰注重调气。肝主疏泄气机，脾为气机升降枢纽，肝失于疏泄，脾胃升降运化失常，痰邪内生，经脉气血不通则见项强，痰浊上扰可见头晕等，或邪实正不危，气血精气尚未受损，食欲不减，精神尚可则无不适。程师常用柴胡疏肝散、小柴胡汤等疏肝解郁，调达气机，气行则痰行，脉道通利。同时不忘治脾，脾为生痰之源，朱丹溪认为“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法”。临证以二陈汤为基础，燥湿理气祛已生之痰，渗湿健脾杜痰生之源，方中佐以橘红理气之品，有“治痰先治气，气顺则痰消”之意；此外尚可佐以行气、解郁、化痰之品，如山楂、浙贝母、天花粉、木香、郁金、贯叶金丝桃等。

2.2 活血通络，兼以清热解毒

《素问·痹论篇》有痹“在于脉则血凝而不流”，脉有“痹”，则气血凝滞，运行不畅。《验方新编》四妙勇安汤由金银花、玄参、甘草、当归组成，功效清热解毒、活血止痛，为脱疽而设。脱疽与颈动脉粥样硬化斑块病位均在脉，两者临床多从热、从痰、从瘀论治。程师在治痰基础上合用四妙勇安汤治疗颈动脉粥样硬化，体现了“异病同治”思想，一方多用，遵古而不泥古。遣方时用忍冬藤易金银花以清热解毒、活血通络，因忍冬藤长于通络止痛，四季均可用，《本草正义》载“今人多用其花，实则花性轻扬，力量甚薄，不如枝蔓之气味俱厚”。现代研究表明，四妙勇安汤有抗动脉粥样硬化、抗炎、促进血管新生等作用[3]，为其治疗颈动脉粥样硬化并斑块提供了重要依据。另外，程师善用虫药，因“久病入络”，颈动脉硬化斑块非一日所成，故非草木之品攻逐可以奏效，而虫类药性善走窜，能搜剔经络，《临证指南医案》所谓“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”。又《素问·至真要大论篇》“疏其血气，令其调达”，临床常用忍冬藤、虎杖、全蝎、僵蚕、三七、姜黄、益母草、丹参等。

《素问·五常政大论篇》有“谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”，强调合理的饮食可使正气不虚，邪无所入。此外，患者情志变化、生活习惯等同样重视，因本病的发生与之有密切联系[4]。

3 典型案例

患者，男，37 岁，长沙人，2018 年10 月8 日初诊。3 个月前在当地医院查双侧颈动脉彩超示“双侧颈动脉硬化并右侧颈动脉斑块形成，大小为6 mm×2.3 mm 低回声斑块”。刻下：时有颈项不适感，无转动不利、头痛头晕等不适，纳寐可，二便调，舌红，苔黄，脉小弦。查血压120/84 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往体健，无冠心病、高血压等病史，无相关家族史。辨证属气郁痰凝，脉道痹阻。治法：调气化痰、活血通络。方用柴胡加葛根汤合四妙勇安汤加减：柴胡10 g，法半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，甘草6 g，葛根15 g，忍冬藤30 g，玄参15 g，当归10 g，姜黄10 g，香附10 g，全蝎3 g。14 剂，每日1 剂，水煎，早晚温服。另服冠心消斑胶囊（湖南中医药大学第一附属医院院内制剂，为程师经验方，由大黄、忍冬藤、当归、虎杖、芥子等组成）4 粒，3 次/d。

2018 年10 月22 日二诊：后颈项不适感缓解，无特殊不适，舌红，苔薄黄，脉弦。查血压110/80 mm Hg。守方改法半夏为天花粉10 g，继服14 剂。冠心消斑胶囊同前。

2018 年11 月5 日三诊：无特殊不适，舌红，苔薄黄，脉沉弦。查血压126/88 mm Hg。守方加山楂10 g，继服14 剂。冠心消斑胶囊同前。

2018 年11 月19 日四诊：自测血压舒张压波动在75～95 mm Hg，收缩压正常，无特殊不适，舌红，苔黄，脉弦。查血压120/90 mm Hg。守方去甘草，加益母草10 g、杜仲10 g、贯叶金丝桃6 g，继服14 剂。冠心消斑胶囊同前。另嘱注意监测血压。

2018 年12 月3 日五诊：近期自测血压正常，无特殊不适，舌红，苔黄，脉弦。查血压136/90 mm Hg。守方加三七粉（冲服）3 g，继服14 剂。冠心消斑胶囊同前，并注意监测血压。

2018 年12 月17 日六诊：无特殊不适，舌红，苔薄黄，脉弦。查血压130/80 mm Hg。双侧颈动脉彩超示“双侧颈动脉硬化，双侧颈动脉未见明显斑块”。守方加牡丹皮10 g，继服14 剂善后。冠心消斑胶囊同前。

按：本案患者为中青年男性，以检出颈动脉硬化并右侧颈动脉斑块形成就诊。初诊临床症状仅时有颈项不适感，余无特殊不适，既往体健，无冠心病、高血压等病史，无相关家族史。可见其机体邪实正不危，气血精气尚未受损。此外，患者居湖湘之地，湿气重，且湘人多食辛辣，故多生痰热。辨证为气郁痰凝、脉道痹阻，气血痹阻不通则颈项不适，故先予柴胡加葛根汤合四妙勇安汤加减。方中柴胡加葛根汤即小柴胡汤疏调气机，兼以健脾燥湿，加葛根善于缓解项背肌肉痉挛，且“鼓舞脾胃气机”，气行痰自化，气行则血行，所谓“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气顺矣”（《医述》）；另用四妙勇安汤以清热解毒、活血通络；酌加香附、贯叶金丝桃疏肝解郁，姜黄行气活血解郁，全蝎、益母草、三七粉活血化瘀通络，山楂行气化痰散瘀；配以冠心消斑胶囊清热化痰、通络消斑。全方共达行气解郁、清热化痰、通络消斑之功。虽斑已消退，但易反复，故需守方继服药以巩固疗效。

从本案治疗可知，程师遣方用药不拘泥一方一证，谨守病机，知犯何逆，随证治之，同时重视教育患者生活习惯的改善和自我心理疏导，临床疗效显著。