刘国安治疗心律失常辨证论治经验

刘凯，李应东，牛璐璐

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

甘肃省中医院刘国安主任医师是国家级师带徒老师，从医50 载，经验丰富，在长期临床实践中，总结出心律失常常见证型及治疗原则，现介绍如下。

1 对病机的认识

根据临床表现，心律失常可归属中医学“心悸”“怔忡”范畴。历代医家对本病的病机有丰富论述，如《千金要方》将心悸归为阴伤，“阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸”；《丹溪手镜·悸》“心悸脉代，气血内虚也”，《丹溪心法》“时作时止者，痰因火动”，《济生方》指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”，《景岳全书》“上不宁者未有不由乎下，心气虚者未有不因乎精，此心、肝、脾、肾之气，名虽有异，而治有不可离者……然或宜先气而后精，或宜先精而后气，或兼热者之宜清”，《伤寒论浅注补正》“正气大亏，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代、心动悸所由来也”，《血证论·脏腑病机论》“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”，《杂病源流犀烛》谓悸病乃“心伤火动、火郁痰生”，《医林改错》将心悸归因瘀血阻于脉络所致。基于上述思想，刘老认为心律失常病机主要以心气、心阳、心阴、心血虚为本，气滞、血瘀、痰热为标，致心神失养，心主不安，和/或阻滞心脉，扰乱心神。

2 辨证论治

2.1 痰热内扰证

主要以心悸心慌、心烦、失眠多梦、怕热、苔黄腻、脉滑数为辨证要点，方选黄连温胆汤加减，基本方：黄连10 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，枳实20 g，竹茹10 g。若大便稀，改枳实为枳壳20 g；苔后厚黄腻，加酒大黄5 g 清热利湿；口苦明显者，加黄芩10 g，蕴芩连温胆汤清热利胆；舌边尖红、心烦明显者，加莲子心5 g 清心安神；心烦、易紧张、身体困重、小便不利者，合柴胡加龙骨牡蛎汤加减以解少阳、利三焦、调肝胆、镇肝魂、安心神。黄连温胆汤乃温胆汤去生姜，加黄连组成，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆功效。《医学入门万病衡要·健忘怔忡悸怔》有“若惊悸有痰迷心窍者，有痰因火动，时作时止者治之当用温胆汤、二陈汤加黄连……”。方中半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰、除烦，气行则痰化，佐以枳实、陈皮理气化痰，与半夏相配，则气顺痰消，气滞得畅，胆胃得和；脾能化湿，茯苓益气健脾渗湿，杜绝生痰之源，且有宁心安神之效。全方共奏理气化痰、清胆和胃之效。

2.2 气阴两虚证

以心悸心慌、疲乏无力、咽干口燥、五心烦热、舌红、少苔、脉细为辨证要点，方选生脉散加减，基本方：党参30 g，麦冬15 g，五味子10 g。若舌质裂纹明显、少津时，去党参，加黄精20 g、太子参30 g以益气养阴；口干、咽干、大便干燥者，加生地黄20 g、玄参10 g 蕴增液汤增液润燥；疲乏明显者，加黄芪30 g 补益心气。生脉散是治疗气阴两虚证代表方剂，《医方集解》注曰：“人参甘温，大补肺气为君；麦冬止汗，润肺滋水，清心泻热为臣；五味酸温，敛肺生津，收耗散之气为佐。盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则元气充而脉复，故曰生脉也。”

2.3 阴阳两虚证（阴血不足、阳气虚弱证）

以心悸心慌、胸闷气短、怕冷、五心烦热、脉结代为辨证要点，方选炙甘草汤加减，基本方：生地黄15 g，阿胶10 g，麦冬15 g，火麻仁10 g，党参30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。若下肢水肿、少尿，则心阳不振，水饮凌心，《伤寒明理论·悸》有“其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也”，则加苓桂术甘汤振奋心阳、化气利水；若四肢冰凉、心悸、动则尤甚者，加桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳、安神定悸；胸闷胸痛者，加瓜蒌15 g、薤白15 g 通阳散瘀、宽胸行气；疲乏无力、舌黯、舌下脉络迂曲、脉细涩者，加黄芪30 g、当归15 g、川芎10 g。炙甘草汤源自《伤寒论》治“心动悸，脉结代”代表方，《医寄伏阴论》谓“本方亦名复脉汤，为滋阴之祖方也。其功固在地黄、麦冬、人参、甘草等一派甘寒纯静之品，而其妙全在姜、桂、白酒耳……使诸药不得姜、桂、白酒动荡其间，不能通行内外，补营阴而益卫阳，则津液无以复生，枯槁无以复润，所谓阳以相阴，阴以含阳，阳生于阴，柔生于刚，刚柔相济，则营卫和谐”。

2.4 心脾两虚证

以心悸心慌、疲乏、健忘、失眠、纳差、脉细为辨证要点，方选归脾汤加减，基本方：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，当归10 g，龙眼肉15 g，木香10 g，茯神15 g，远志10 g，炒酸枣仁30 g，甘草5 g。全方益气补血、健脾养心。若不思饮食，加山楂15 g、鸡内金15 g、神曲15 g；便溏者，加砂仁10 g、山药15 g 健脾止泻；大便干、睡眠差者，加柏子仁30 g养心安神、润肠通便；视物模糊、耳鸣、脑鸣者，加石菖蒲10 g、磁石30 g 聪耳明目。归脾汤源于《济生方》“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”，是治疗心脾两虚证代表方。《古今名医方论》释：“方中龙眼、枣仁、当归，所以补心也；参、芪、苓、术、草，所以补脾也。立斋加入远志，有以肾药之通乎心者补之，是两经兼肾合治矣……其药一滋心阴，一养脾阳，取乎健者，以壮子益母；然恐脾郁之久，伤之特甚，故有取木香之辛且散者，以气醒脾，使能急通脾气，以上行心阴，脾之所归，正在斯耳。”

2.5 阴虚火旺证

以心悸心慌、心烦、失眠、手足心热、盗汗、舌红、少苔、脉细数为辨证要点，方选天王补心丹加减，基本方：生地黄15 g，玄参10 g，天冬10 g，麦冬15 g，当归10 g，丹参20 g，柏子仁30 g，炒酸枣仁30 g，五味子10 g，茯苓15 g，党参30 g，琥珀粉5 g，远志10 g，桔梗10 g。全方滋阴清热、养血安神。若失眠严重，加首乌藤30 g；口舌生疮者，加黄连10 g、肉桂5 g、牛膝30 g 泻火解毒、引火归元；盗汗重者，加浮小麦40 g、牡蛎30 g 敛阴止汗；小便短少不利者，加车前子20 g、滑石20 g、牛膝30 g 清热利尿通淋；心烦、手足心热、两目干涩者，加知母10 g、川芎10 g、甘草5 g，蕴酸枣仁汤养血安神、清热除烦。天王补心丹源自《世医得效方》，《古今名医方论》载柯韵伯曰：“心者主火，而所以主神也，神衰则火为患，故补心者，必清其火，而安其神。补心丹用生地为君，取其下足少阴以滋肾水，主水盛可以伏火，此非补心之阳，乃补心之神耳……清气无如柏子仁，补血无如酸枣仁，其神存耳；参苓之甘以补心气，五味子之酸以收心气，二冬之寒以清气分之火，心气和而神自归矣；当归之甘以生心血，玄参之咸以补心血，丹参之寒以清血中之火，心血足而神自藏矣。更能假桔梗为舟楫，远志为向导，和诸药入心而安神明。”

2.6 气滞血瘀证

以心悸心慌、胸胀闷、胸痛、舌黯、舌下脉络迂曲、脉弦涩为辨证要点，方选血府逐瘀汤加减，基本方：桃仁15 g，红花10 g，赤芍20 g，川芎10 g，当归10 g，生地黄15 g，柴胡10 g，牛膝15 g，枳壳20 g，桔梗10 g，甘草5 g。全方活血化瘀、理气止痛。若疼痛较重，加延胡索15 g，《本草便读》谓“延胡索……肝家血分药也，能行血活血，而又能理血中气滞，故一切气血阻滞作痛者，皆可用之”；便秘者，改当归为15 g，枳壳易枳实20 g 以通便；腰腿痛者，改牛膝为30 g，加杜仲15 g、菟丝子15 g 补肾活血；腹部、两胁胀痛者，加木香10 g、郁金15 g、金钱草30 g疏理肝胆之气；神疲、气短、脉细者，加黄芪30 g、党参30 g 以益气活血。刘老在应用此方时，一般去桃仁、红花，加地龙15 g，因地龙属虫类药，性善走窜，长于通行经络。血府逐瘀汤源自《医林改错》，方以桃红四物汤为主，养血活血、破结散瘀，加柴胡、桔梗升达清阳，枳壳降引浊阴，一升一降，调理气机，使气行则血行，通则不痛，更用甘草调和诸药。

3 小结

临床上，心律失常症状以心悸心慌、胸闷、气短、失眠为主，刘老将其病机总结为虚、痰、热、瘀、气滞，据此分痰热内扰、气阴两虚、阴阳两虚、心脾两虚、阴虚火旺、气滞血瘀6 个证型加以论治，法以补虚为主，兼宁心安神、清热化痰、活血化瘀、疏理气机，其方分别选黄连温胆汤、生脉散、炙甘草汤、归脾汤、天王补心丹、血府逐瘀汤加减，临床获得满意疗效。