C反应蛋白/白蛋白比值与非ST段抬高心肌梗死程度的关系

沈 峻，张志超，徐可吉

（南通大学附属吴江医院/苏州市第九人民医院1心血管内科，2心电图室,3急诊科，江苏苏州215200）

炎症在动脉粥样硬化的进展和不稳定中起着至关重要的作用，并最终导致血管炎症、斑块破裂和血栓形成而引发急性冠状动脉综合征[1]。几种炎症标志物如中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lym⁃phocyte ratio，NLR)和血小板/淋巴细胞比值(plateletto-lymphocyte ratio，PLR)与冠心病(coronary artery dis⁃ease，CAD)的严重程度、不良的心血管预后相关[2-4]。急性时相蛋白(acute-phase proteins，APP)如C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和白蛋白与稳定、不稳定的CAD 的严重程度、外周动脉疾病、卒中和不良的心血管预后相关[5]。C-反应蛋白/白蛋白比值(C-reac⁃tive protein-to- albumin ratio，CAR)被认为在预测炎症状态和预后比单独用CRP 或白蛋白更有价值[6-7]。本研究旨在比较CAR、NLR、PLR 与非ST 段抬高心肌梗死(non-ST-elevated myocardial infarction，NSTEMI)患者Synergy 评分(SS)或经皮冠状动脉介入治疗(per⁃cutaneous coronary intervention，PCI)所确定的CAD 严重程度之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008年1月－2019年12月于南通大学附属吴江医院/苏州市第九人民医院心血管中心接受PCI 的ACS 患者。收集患者基线临床和人口特征资料。根据患者症状、心电图结果和其他辅助检查，参照美国心脏病协会指南关于ACS 的诊断标准[8]，纳入了确诊为NSTEMI 的患者。排除了有冠心病史并接受PCI 或冠状动脉旁路移植术、恶性肿瘤、活动性感染、结缔组织疾病、终末期肾病或接受血液透析、基本信息缺失的患者。为确定患者的风险，本研究还根据病史、初步临床发现、ECG 和入院时收集的实验室值计算了全球急性冠脉事件风险评分(glob⁃al registry for acute coronary events risk score，GRS)。GRS 系统由入院时记录的以下8 个变量组成：年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killips心功能分级、ST段偏移、心脏生物标志物升高和入院时心脏骤停。最终得分范围在0~372 分[9]。最终纳入了300 名NSTEMI 患者进行回顾性研究，平均年龄(53.2±7.4)岁。本研究得到了医院伦理委员会的批准，所有患者在纳入时签署了书面同意书。

1.2 实验室检测入院24 h 内完成了静脉采血。使用自动化学分析仪测量所有患者的血小板（blood platelet）、中性粒细胞（neutrophil）、淋巴细胞和单核细胞计数（lymphocyte and monocyte count）、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、总胆固醇(total cholester⁃ol, TG)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholester⁃ol, LDL-C)和血肌酐水平（serum creatinine level）。使用Roche Diagnostics Cobas 8000 C502 分析仪(Roche Holding AG，巴塞尔，瑞士)测量血清白蛋白和CRP 水平。根据相关文献，CAR 计算为血清CRP 水平(mg/L)与白蛋白水平(g/L)的比值乘以100[5]。NLR 计算为中性粒细胞计数除以淋巴细胞计数[2]。PLR按血小板计数与淋巴细胞计数的比值计算[3]。估计的肾小球滤过率通过使用MDRD 公式中来计算。左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)用改良的Simp⁃son法测量，且测量人员采用双盲。

1.3 血管造影分析及分组将冠状动脉造影记录到数字媒体上进行定量分析(DICOM 查看器；MedCom GmbH，Darmstadt，德国)。冠状动脉造影由两位经验丰富的介入心脏病学家分析。通过从http://www.syn⁃taxscore.com.下载的版本，用SS评分对冠状动脉狭窄的解剖程度进行定量评估。根据SS评分将研究人群按冠心病严重程度分为两组：低(<23)和中-高(≥23)SS组。

1.4 统计学分析正态分布的计量资料两组间数值的比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用秩和检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，而非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示；率的比较采用卡方检验；采用Pearson相关分析CAR、NLR 和PLR 分别与SS、GRS 的关联；采用logistic回归分析中-高SS评分的独立预测因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床、血管造影和实验室参数的比较中-高SS 组患者年龄[(50.2±8.2)岁]、GRS [(112.6±24.1)分]均高于低SS 组患者年龄[(50.2±8.2)岁]、GRS[(92.7±22.7)分](P均<0.05)，而LVEF 值较低[(45.2±3.8)%vs(52.7±9.2)%,P<0.001]。见表1。中-高SS 组患者血肌酐[(94.6±27.2)μmol/L]、CRP[(38.2±18.4)mg/L]、单核细胞计数[(0.82±0.31)×109/L]均高于低SS 组患者血肌酐[(89.2±22.9)μmol/L]、CRP [(14.4±10.5)mg/L 和单核细胞计数[(0.66±0.29)×109/L](P均<0.05)，但血清白蛋白水平较低[(37.0±3.9)g/Lvs(38.7±4.2)g/L，P=0.01]。中- 高SS 组患者CAR [(37.2±16.9)mg/g、NLR (3.7±1.8)、PLR (123.1±56.2) 显著高于低SS 组患者CAR[(16.1±10.4)mg/g]、NLR (2.9±2.2)、PLR (102.7±44.8) (P均<0.05)。见表2。

表1 两组临床和血管影像学参数的比较

表2 两组实验室检测参数的比较

2.2 CAR、NLR、PLR 分别与SS、GRS 的相关性分析CAR和NLR与SS呈中度相关(r=0.612，P<0.001；r=0.277,P=0.013），而PLR 与SS 呈弱相关(r=0.184，P=0.007)。此外，CAR、NLR 和PLR 与GRS 呈中度相关(r=0.233，P=0.011；r=0.227，P=0.006；r=0.267，P<0.001）。见表3。

表3 CAR、NLR、PLR分别与SS、GRS的相关性分析

2.3 Logistics 回归分析中-高SS 评分的影响因素

高CAR (OR=1.066；95%CI：1.023~1.117，P<0.001)，NLR (OR=1.189；95%CI：1.032~1.344，P=0.034)，低LVEF (OR=0.944；95%CI：0.822~0.998，P=0.035)为中-高SS评分的独立预测指标。见表4。

表4 Logistics回归分析中-高SS评分的影响因素

3 讨论

炎症在动脉粥样硬化中起着非常重要的作用，并与ACS 的预后密切相关[1-3]。血小板计数和白细胞计数(包括中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞)升高与主要不良心血管预后相关[10]。多种炎症标志物如NLR 和PLR 被证实与CAD 严重度及不良预后相关[11]。本研究证明，NLR 是NSTEM 严重程度的独立的影响因素。尽管总白细胞计数与冠状动脉粥样硬化的存在、严重程度和程度相关，并与急性心肌梗死后死亡率的增加和更差的预后相关。NLR 反映了炎性成分的中性粒细胞和抗炎成分的淋巴细胞之间的平衡[4]。中性粒细胞在CAD 中的主要作用可能是通过分泌各种炎症介质从而导致组织损伤。淋巴细胞减少可能与CAD 应激引起的类固醇水平和炎症诱导的凋亡增加有关，从而导致NLR 升高[12]。因此，NLR与CAD的范围和严重程度有关。

炎症状态可以通过使用CRP (阳性APP)和白蛋白(阴性APP)等APP 来测量[2-3]。CRP 是主要的APP之一，其水平升高与ACS 患者的CAD 程度和复发性心血管事件独立相关[13]。虽然其病理生理机制尚不完全清楚，可能与CRP 直接影响内皮损伤、补体激活、凋亡、血栓形成等过程在促动脉粥样硬化形成中发挥作用。血浆白蛋白浓度降低可能与动脉粥样硬化的发展和进展有因果关系[14]。已有研究显示，CAR对急性STEMI患者的临床结局有较高的预测价值[15]。CAR 与STEMI 患者梗死相关动脉自行再通的独立预测因素[16]。STEMI 患者行急诊PCI 术后24 h 内CAR增大与1 年内发生心血管事件的风险显著增加[17]。本研究证明CAR 在预测NSTEMI 患者严重程度(中-高SS)方面比单用CRP 和白蛋白更有价值。此外，既往研究表明，在各种非心脏疾病中，CAR 在预测全身炎症反应综合征和预后方面优于NLR[18-19]。也有研究提出，与NLR 相比，CAR 对预测STEMI 患者预后不良有更好的作用[20]。本研究表明NLR 独立地预测了CAD 的严重程度，但CAR 显示出了对中-高SS 更好的预测性能。本研究显示GRS与NSTEM严重程度没有关联，可能的原因是GRS 并不是为了预测NSTEM的严重程度。目前评估GRS和NSTEM严重程度之间关系的数据仍然存在争议。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究为回顾性研究且样本量较小，无法确定因果关系；第二，基于管腔狭窄的冠状动脉严重程度仅通过冠脉造影来评估，不包括关于冠状动脉粥样硬化定量评估的其他信息，如分布、管腔面积、斑块负荷和特征；第三，本研究只测量了基线CRP 和白蛋白水平，并且通过联系测量观察到的变化可能具有额外的预测值；第四，获得的数据不允许本研究评估CAR 对不良心血管结果的预后价值，因为本研究只记录了少量事件发生率。

总之，CAR 值升高、NLR 升高和LVEF 降低是NSTEM 严重程度的独立预测因子。CAR 对NSTEM严重程度的预测价值优于NLR。CAR 与SS有显著的相关性，其可能是用于确定CAD 严重程度的一个潜在的、易于测量的廉价参数，但仍需进行大规模的前瞻性研究进一步验证。