器械装配质量敏感指标在消毒供应中心质量管理中的应用

张 颖，张晓蓉，曹丽霞

（四川省绵阳市中心医院消毒供应中心，四川绵阳，621000）

消毒供应中心是对可重复使用器械、器具及物品回收、清洗、消毒、干燥、灭菌、储存及发放的科室，是医院感染管理的核心部门，直接影响医院的诊疗护理质量和患者的安全。国内研究［1］报道，器械包装环节是消毒供应工作质量缺陷发生率最高的环节，占消毒供应中心工作质量缺陷的47.95%。包装质量缺陷中，又以包内器械装配错误发生频次最高［2-4］。2019年10月四川省消毒供应质量控制敏感指标发布后，医院消毒供应中心把“装配错误率”作为评价器械装配质量的敏感指标，将质量敏感指标管理模式应用于器械装配质量改善，加强器械装配各环节管理及监测力度，保证了器械包装及供应质量，有力保障了患者安全和医疗质量安全。现将实施过程与效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由消毒供应中心护士长担任组长，质检员、手术器械包装组长、临床器械包装组长以及4名骨干护士为主要负责人，成立专案组，其中副主任护师3人，主管护师3人，护师2人，应用质量敏感指标管理模式实施器械装配质量改善计划。2020年1月—9月（实施后）对经消毒供应中心处理的无菌包进行包装检查，收集器械装配错误率等相关信息，并与2019年1月—9月（实施前）经消毒供应中心处理的无菌包的相关信息进行对比。

1.2 方法

1.2.1 确定器械装配指标

四川省消毒供应医疗质量控制中心的质控指标是基于Donabedian卫生评估模型，从结构质量、过程质量、结果质量3个方面评价消毒供应工作质量。装配错误率是指每月收到临床反馈的灭菌包内物品装配错误包数与当月处理灭菌包数的比值。装配错误主要包括包内器械、器皿或其他物品型号、数量、规格与标准配置不符合。其计算公式为：装配错误包数/每月处理灭菌包数×100.00%

1.2.2 根本原因分析

质量管理组针对器械装配错误从人员、物品、流程、方法等环节进行查检，发现存在部分包装人员专业知识缺乏、经验不足、对特殊器械认识不足、部分操作流程不健全、岗位职责未细化、包装组长监管不及时、无器械说明书、培训力度不够、查对制度执行不到位等原因。通过“二八原则”找出根本原因有：人员配置不合理、操作流程不健全、培训力度不够、人员风险防范意识薄弱。为此，将上述内容作为主要改进方向。

1.2.3 制定并实施改善措施

1.2.3.1 建立质控标准：以《两规一标》、《四川省消毒供应质量控制中心质量评价实施细则》（2019年）为指南，制定了CSSD检查包装区区域质控标准，经质量改善项目组审议并通过，按四级质控体系进行质量控制。

1.2.3.2 实施标准化管理：①合理配置人员，优化岗位设置，排班模式标准化管理：细分岗位职责，明确岗位说明书；设置外来器械包装专岗、腔镜包装专岗、精密器械专岗、眼科器械专岗等专岗职位，人员相对固定；使用电子化排班系统，实行新老组合，高年资护士和低年资护士搭配，护士和工人搭配，禁止不合理岗位预约。②器械协议标准化：专科器械包与临床各科室签订消毒灭菌服务协议，协议模板统一，要求提供产品说明书，明确包内物品规格数量、灭菌方式及配送方式等内容，进行人员培训后再接收再处理。③操作规程标准化：高年资护士和低年资护士搭配，护士和工人搭配，禁止不合理岗位预约。包装环节的装配流程由工人或低年资护士进行首次检查装配，高年资护士二次核查、确认无误。组长对重点环节进行主动控制，质控员加强日常监管，护士长不定期检查督导。

1.2.3.3 加强人员培训，打造专业团队：组建护理教学组，建立分层培训制度，建立个人技术档案，专人负责培训并考核；采用操作演示、跟岗督导、邀请相关专业人员、器械厂商授课，利用即时通讯软件、在线网络平台等媒介，以及有奖问答、知识竞赛、操作技能比赛等多形式进行培训，重点为精密、贵重及复杂器械。同时加强风险教育和危机管理，提高人员风险防范意识及安全识别能力；

1.2.3.4 信息技术支撑：信息系统的管理应用不仅可以实现质量追溯功能，将包装责任落实到人，还能够针对部分包装员对器械认识不足，零部件缺失经常发生，制定器械图谱，纳入系统，不仅包装时可进行可视化查对，还可以随时培训学习。科室在包装区安装监控系统，实现护士长实时在线监控、督导器械包装处置流程，统筹安排人力资源，进行人力资源动态调配。并且在器械使用方反馈器械装配错误时，通过监控回放功能进行自查。

1.3 观察指标

2020年1月—9月（实施后）对经消毒供应中心处理的无菌包进行包装检查，收集器械装配错误率、装配时间等相关信息，并与2019年1月—9月（实施前）经消毒供应中心处理的无菌包的相关信息进行对比。此外，收集护理部每季度发放的员工满意度调查信息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计量资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

活动前，器械包总数量25377包∕月，器械包错误数量平均5.07包∕月，器械装配错误率0.020%；活动后器械包总数量29458包∕月，器械包错误数量平均1.77包∕月，器械装配错误率0.006%，活动前和活动后器械装配错误率比较，差异有统计学意义（χ2=9.245，P＜0.01），提示通过多举措实施、多层次质控护航，装配错误的发生率呈明显下降趋势。见图1。

图1 器械装配错误趋势图

通过标准排班模式的构建、繁忙时段实行人力动态调配、信息技术的应用、器械目视化管理等措施，取得一定成效。2019年1—9月和2020年同期相比，单包器械平均配包时间由300 min缩短至240 min；人员临时调班次数由56人次降低到25人次。此外，根据护理部每季度发放员工满意度调查，2020年一、二、三季度员工对科室满意度为95.67%，较2019年同期提升7.2%。

3 讨论

器械包装是消毒供应中心工作链中承上启下的重要环节，其质量直接与医院医疗护理质量及患者的安全密切相关。器械装配错误可能阻碍手术进度，给手术患者带来安全隐患，甚至造成重大医疗事故，给患者及医院造成危害。在实际操作中，由于存在员工知识水平、工作经验、排班合理性、管理优劣等各种因素的影响，包装过程不可避免出现各种质量缺陷［5］，有必要对缺陷进行分析改进，以减少或杜绝器械包装错误的发生率，保证医疗护理安全。

本研究通过将“装配错误率”作为评价器械装配质量的敏感指标，对器械装配错误从人员、物品、流程、方法等环节进行查检找出根本原因，建立质控标准，实施标准化管理，多形式开展人员培训，以及信息技术支撑等改进措施。消毒供应器械转配质量指标管理通过根因分析、头脑风暴、二八原则的运用，为找出器械装配错误的根本原因及改进方向提供科学的依据。标准化SOP管理、监控系统、二维码技术，为具体管理举措提供了新思路。此外，消毒供应中心人员结构复杂，文化水平参差不齐，人员因素是质控的难点。通过风险教育和危机管理，强化人员尤其是外聘工人的危机意识和岗位责任感，合理配置人力资源、分层次多形式培训、优化操作规程、强化风险防控意识等，降低工作差错率，减少风险事件发生，解决质控难点，缩短器械配包时间，在提高工作效率的同时降低不良事件发生率，有效保证器械供应质量，保障患者医疗安全，具有良好的经济效益和社会效益［6］。

专科质量指标的实施，使消毒供应中心的工作更加规范化、标准化，提高了消毒供应中心的工作质量，为消毒供应中心护理质量评价与监测提供了科学依据。值得注意的是，依托消毒供应专委会和消毒供应质控中心两个平台，通过继教培训、对口帮扶、现场指导、线上线下会诊等方式，促进了地区消毒供应中心包装质量的提升。截止2020年12月已经有6家医院消毒供应中心安装了质量追溯信息管理系统，10家消毒供应中心在区域安装了摄像头进行实时在线监控，有15家医院消毒供应中心使用微信、QQ、二维码、追溯系统制作电子器械图谱。装配信息技术在地区得到了广泛运用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。