回授法联合思维导图训练在腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼中的应用

黄 霞，张 泱，姚 芳

（江苏省张家港市中医医院1.骨伤一科；2.护理部，江苏张家港，215600）

腰椎间盘突出症是由于各种原因导致髓核突破纤维环引起的脊神经卡压造成以腰腿痛为主要临床表现的疾病，其中椎间盘退变是主要的病理基础［1］。腰椎间盘突出症是骨科门诊常见病和多发病，其发病率占椎管疾病的第一位［2］。手术治疗是目前快速缓解腰椎间盘突出患者临床疼痛及肢体麻木症状的主要手段［3］。早期进行适当的功能锻炼不仅可增强肌肉力量也能稳定脊柱，预防神经根粘连，对于腰椎间盘突出症术后患者的康复具有重要意义［4-5］。但研究表明［6-7］腰椎间盘突出症患者的术后功能锻炼的正确性和依从性均不容乐观，致使手术疗效发挥受限，康复效果大大降低。回授法作为一种双向的信息传递模式［8］，在进行健康教育时可快速评估患者的接受信息能力并及时反馈患者存在的困惑。思维导图由著名教育学家托尼·巴赞提出并应用于教育领域［9］，其能将枯燥的文字以图文并茂的形式呈现给患者，具有逻辑清晰、思维可视化等优点［10］，促进了患者的理解从而提高患者的依从性。本研究将回授法结合思维导图应用于腰椎间盘突出症术后患者的功能锻炼教育中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2018年10月—2019年12月收治的72例腰椎间盘突出症术后患者作为研究对象，纳入标准：①年龄在18～65岁，男女不限；②采用手术治疗腰椎间盘突出症，手术方式不限；③有正常沟通能力，小学以上文化水平；④自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：①伴有腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、椎管肿瘤、严重骨质疏松症患者；②合并心、肝、肾及造血系统严重疾病者。

按照患者入院顺序进行编号，从随机数字表中任意指定某行某列录入72个随机数字，依次写于患者编号之下，规定将随机数字从小到大排列，前36个数的分到A组，后36个数的列为B组。然后将写有患者入院顺序编号及A或B的卡片装入不透明的信封。患者手术后，由责任护士按照手术顺序将卡片发给患者，将A组患者列入研究组，B组患者列入对照组，每组各36例。2组患者在性别、年龄、病程、文化程度、手术方式等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组责任护士根据常规健康教育计划，采用当面口头宣教形式对患者进行功能锻炼的指导，由照护者进行督促，早中晚查房时责任护士进行再次宣教和指导，出院后1个月内每个星期进行一次电话宣教，最后由课题组成员定期对研究工作进行考核评价。

研究组将基于回授法的功能锻炼思维导图应用于健康教育中。

1.2.1 思维导图设计与制作：腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼思维导图由课题组成员查阅文献、书籍并结合临床实际情况，运用爱莫脑图软件绘制而成。归纳并分析腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼的宣教内容，以患者功能锻炼的宣教作为中心关键词，从功能锻炼的方法和作用方面切入，具体见图1。思维导图设计完成后，课题小组成员将其打印、制作、并固定放在各个责任组的护理车上，方便护士以此为指导。

图1 腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼思维导图

1.2.2 思维导图培训：课题小组成员对责任护士进行腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼思维导图相关知识的培训，使其充分理解导图的内容。重点进行“功能锻炼方法”的指导，包括锻炼的具体方法、持续时间、强度以及频次等。其次按照思维导图的关键词和锻炼方法，对所有培训护士进行病情宣教和指导患者进行功能锻炼的模拟演练，由课题小组成员负责把关，最终保证所有培训护士都能正确熟练运用思维导图。

1.2.3 思维导图应用：责任护士对研究组患者从入院开始到出院后1个月内有计划地进行思维导图的分阶段教育与引导，包括患者住院期间护士面对面进行疾病知识宣教和指导功能锻炼，同时强调照顾者在患者术后康复过程中的重要作用。责任护士结合患者术后恢复状况制定相应的锻炼措施，遵循从简单到复杂，从主要到次要，循序渐进的3个原则进行宣教［9］，每种锻炼方法先由护士现场演练，再让患者练习，直到患者每个动作都准确掌握，鼓励患者循序渐进地锻炼，每次锻炼以不感觉疼痛疲劳为宜，时间安排在早中晚各1次。由课题组成员定期对研究工作进行考核评价。出院时将思维导图发放给患者，并进行出院宣教。出院后1个月内每个星期进行1次电话宣教，督导思维导图的使用，并应用开放性提问的方式引导患者发现问题，开展细致讲解与强化，并给予鼓励和心理支持。

1.2.4 回授法具体实施步骤：①传授信息：责任护士根据患者术后恢复情况进行功能锻炼的指导及示范，并对有疑问处进行详细讲解；②反馈信息：每次健康教育和引导之后，要求患者和照顾者运用自己的语言、动作重复已经教授的功能锻炼知识；③评价信息：根据患者复述及演示的情况评估患者的掌握程度，若患者能复述且演示正确，则认为患者理解；④澄清信息：若患者不能有效反馈功能锻炼方法或只能部分演示时，聚焦患者未理解的部分，进行再次示范和讲解，加深患者的理解，直到患者完全掌握功能锻炼的要点；同时针对照顾者对于功能锻炼方法有偏差之处，及时进行再次教育和引导。⑤理解信息：最后询问患者是否还有哪里不理解，如患者能用自己的话准确全面回答则认为患者已掌握。如不能则重复步骤①至⑤，直到患者完全掌握。

1.3 观察指标

1.3.1 日本骨科学会腰痛评估表（JOA）：JOA由日本骨科委员会制定，Cronbach’α为0.845［11］，主要包含主观症状、临床体征及日常活动受限度3项，总分为29分，分数越高表明功能越好［12］，该量表简单易行，已被广泛地应用于临床实践中。研究人员在入院时、出院前、出院后1个月进行评定。

1.3.2 中医病症诊断疗效标准：中医病症诊断疗效标准分为临床痊愈、显效、有效、无效4个等级。临床痊愈：改善率≥95%，腰腿痛能够明显消失，直腿抬高试验70°以上，能恢复日常工作和生活；显效：改善率60%～95%，腰腿痛症状基本消失，直腿抬高试验50°以上，一般腰部功能尚可，不影响日常工作和生活；有效：改善率25%～60%，腰腿痛症状减轻，腰部活动功能得以改善，日常工作和生活有一定影响；无效：改善率＜25%，症状、体征无改善［13］。研究人员在出院前、出院后1个月进行评定。

1.3.3 依从性：功能锻炼依从性分为完全依从、部分依从、不依从3个等级。完全依从：患者主动按时、按量锻炼，完成规定动作；部分依从：患者需要护理人员或家属督促、检查才能完成规定动作；不依从：患者不按照计划进行，动作不规范，随意增加或减少锻炼时间［14］。研究人员在入院时、出院前、出院后1个月进行评定。入院时的依从性更偏向患者对责任护士健康宣教内容的掌握。

1.3.4 世界卫生组织生活质量测定量表简表（WHOQOL-bref）：WHOQOL-bref包括26个条目，分为四个领域：生理领域（7项）、心理领域（6项）、社会关系领域（3项）和环境领域（8项）及个体关于生活质量的总的主观感受、个体关于自身健康状况的总的主观感受两个独立问题条目。该量表采用1分～5分评分，部分条目反向记分，各领域及独立条目的得分越高，生活质量越好［15］。研究人员在入院时、出院前、出院后1个月进行评定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者JOA腰椎功能评分比较

研究组在出院前及出院后1个月JOA腰椎评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 2组患者JOA评分比较（±s） 分

表2 2组患者JOA评分比较（±s） 分

组别对照组研究组例数36 36 t P入院时15.10±2.91 14.90±2.79-0.29 0.77出院前16.60±2.52 19.40±2.57 4.72＜0.01出院后1个月20.90±1.99 22.00±1.67 2.44 0.02

2.2 2组干预效果比较

研究组出院前与出院后1个月的干预效果均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组干预效果比较［n（%）］

2.3 2组患者依从性比较

入院时，2组患者依从性差异无统计学意义（P＞0.05）。出院前及出院后1个月研究组患者依从性高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者依从性比较［n（%）］

2.4 2组患者生活质量比较

入院时，两组患者生活质量评分差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组生活质量在出院前及出院后1个月均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组患者生活质量评分比较（x±s）分

3 讨论

回授法是指在传授者讲解健康教育内容之后，信息接收者能用自己的语言复述或演示传授者提供的教育信息和技能操作要点，若在复述或演示过程中，出现理解偏差或不理解，传授者将再次针对理解偏差内容进行讲解和纠正，直至信息接收者完全理解，其主要分为传授信息-反馈信息-评价信息-澄清信息-理解信息5个步骤［16-17］，思维导图的核心则是通过简单明了的图形框架展现复杂的内容［18］。改善腰椎功能是腰椎间盘突出症术后患者重要的诉求，按照要求进行功能锻炼是改善腰椎功能的重要途经，表2显示在入院时两组患者JOA评分没有差异（P＞0.05），但在出院前及出院后1个月显示出差异性（P＜0.05），表3显示在出院前和出院后1个月两组的治疗效果均有差异（P＜0.05）。本研究将回授法与思维导图相结合，与传统口头宣教相比具有生动形象、清晰易懂的特点，一方面能让护士分清主次，把握宣教的重点，避免宣教的随意性和遗漏相关知识点，另一方面此方法更能吸引患者的注意，帮助患者的理解和记忆，正确落实功能锻炼的每一个细节，从而改善腰椎功能，提高治疗效果。

腰椎间盘突出的发生和预后与功能锻炼之间关系密切［19］。术后由于肌肉力量减弱，腰椎的稳定性也随之减弱，若此时受到外界因素的影响，则极易再次引发腰椎疾病，因此术后进行有效的功能锻炼具有重要意义。在机体遭受手术创伤后，大大增加了并发症出现的机率从而使得患者对功能锻炼依从性降低，影响疾病恢复［20］。但是要真正达到术后康复效果，提高患者依从性是护理的关键［21-22］。表4结果显示研究组在出院前及出院后1个月依从性均高于对照组（P＜0.05），提示该方法确能提高腰椎术后患者功能锻炼依从性。常规的功能锻炼宣教多在护士口头指导及督促下进行，由于面对的患者众多，且存在个体差异性，有时患者难以理解甚至遗忘，从而使患者依从性大大降低。思维导图通过清晰的思路将知识有重点、分层次地呈现给患者，加上护士采用回授法进行讲解宣教，提高了患者对功能锻炼知识点的理解，增加了患者对其的接受度，进而影响患者的行为，提高了依从性。

腰椎间盘突出症患者的生活质量比健康人生活质量低，主要是由疼痛引起［23］。由于疼痛的影响，腰椎间盘突出症患者较少进行主动性和连续性的功能锻炼以减少躯体症状和负性情绪对生活质量的影响。同时术后1个月，乃至更长期的功能锻炼主要是由患者在家完成，各种功能锻炼知识会逐渐淡化或遗忘。因此，鼓励患者尽早进入主动锻炼阶段具有重要的作用。表5结果显示，表2显示在入院时两组患者生活质量评分没有差异（P＞0.05），但在出院前及出院后1个月显示出差异性（P＜0.05），提示该方法确能提高腰椎术后患者功能锻炼的意识，促进患者进行主动锻炼，及时解决功能锻炼中的困惑，提高其生活质量。

综上所述，基于回授法的功能锻炼思维导图可为患者提供便捷科学、专业规范的指导，促进腰椎间盘突出症术后患者功能恢复，改善患者的生活质量，值得临床推广，同时应充分利用移动互联网技术，加强构建与应用移动居家骨科健康教育平台，通过平台为患者提供其他康复锻炼方式的思维导图。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。