从运气角度分析85 例新型冠状病毒肺炎发病特点及疗效

★ 陈立红 喻闽凤 刘禹翔 曾慕煌 张超虹 黄烁佳 林雁 顾植山 朱锦善（.深圳市中医院 广东 深圳 58000；.广州中医药大学 广州 50006；.龙砂医学流派传承工作室 江苏 无锡 ；.深圳市儿童医院 广东 深圳 58000）

笔者从2020 年1 月31 日—2020 年2 月17 日驻点深圳市新型冠状病毒感染肺炎确诊及疑似患者定点医院，中医会诊85 例确诊患者，有深圳本地患者，亦有来自湖北武汉及湖北省其他市区患者。其中病危12 人，病重10 人，普通型61 人，轻型2 人。85 例患者，年龄21～79 岁，男性54 例，女性31 例，男女比例为1.7∶1。笔者在临床诊治中，得到顾植山教授、朱锦善教授指导，施以中医辨证治疗，结合西医救治，治疗数例重症或高龄有基础病的患者，疗效明显，现将诊治案例及在临床工作中的经验所得报告如下，以飧同道。

1 典型病例及分析

1.1 病例1 病重患者，郑某，男，54 岁，因“发热、咳嗽半月”于2020 年1 月28 日入院。该患者1 月20 日乘飞机由武汉至深圳，结合患者的流行病学史、发热咳嗽症状、淋巴细胞降低、典型的影像学改变及新型冠状病毒核酸检测（CDC）阳性，诊断为：新型冠状病毒感染。治疗上予干扰素、洛匹那韦利托那韦抗病毒，甲强龙、丙球静滴等治疗5 天。

2 月3 日，中医初诊，患者无发热，感乏力，头昏沉，眠不安，气促，间断咳嗽，伴少许白痰，无胸闷、胸痛、腹泻等。查体：舌质淡红，偏暗，舌边齿印，舌苔黄白厚腻，左脉沉细弦滑，右脉细软小数，面色潮红。中医拟诊：湿毒疫。 证属寒湿内蕴，兼伏燥化热。治法：宣肺化湿，止咳化痰，宣畅通利肺气。拟方：麻杏薏甘汤合上焦宣痹汤合葶苈大枣泻肺汤合苇茎汤。具体药物：炙麻黄10 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，甘草10 g，郁金10 g，射干5 g，通草5 g，豆豉5 g，枇杷叶10 g，桃仁10 g，葶苈子10 g，大枣10 g，芦根15 g，肉桂5 g，共3 剂，每日1 剂，水煎服，150 mL，分2次服。4 日开始服中药，4 日患者低氧血症无改善转入重症病房，予高流量湿化吸氧，余治疗方案同前。

2 月5 日，二诊，患者高流量吸氧状态下，乏力，气促，无发热，仍咳嗽，少气懒言，纳可，二便平。查体：舌质淡红，苔白腻，左脉弦滑数。拟方：麻杏薏甘汤合紫菀汤合苇茎汤。具体药物：炙麻黄10 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，甘草5 g，葶苈子10 g，大枣10 g，紫菀10 g，太子参15 g，黄芪10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，白芷10 g，生姜5 g，桃仁5 g，芦根15 g，共3 剂，用法同前。6 日开始服二诊中药，6 日患者无发热，偶干咳，头昏沉改善，纳可，精神可，解黄色稀便3次。8日患者出现大便不易解，尿道口灼痛，泌尿外科会诊建议予盐酸坦索罗辛口服，完善B 超及尿培养。

2 月10 日，三诊，咳嗽、乏力、气促明显改善，大便不畅，尿道口灼热，拟敷和汤加味。具体药物：白术15 g，法半夏10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，酸枣仁10 g，五味子10 g，炮姜10 g，枳实10 g，诃子10 g，炙甘草10 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，炒僵蚕10 g，三七10 g，共3 剂，用法同前。11 日患者二便基本正常，尿道灼痛减轻，余无不适，14 日，尿道口灼痛缓解。

2 月15 日，四诊，无明显不适，肺CT 未完全吸收，拟方涤痰汤合血府逐瘀汤加减。具体药物：化橘红15 g，法半夏10 g，茯苓30 g，胆南星10 g，麻黄5 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，人工竺黄10 g，桔梗15 g，蝉蜕10 g，枳实15 g，前胡15 g，柴胡10 g，赤芍10 g，地龙10 g，黄芩10 g，桃仁10 g，红花10 g，水蛭10 g，甘草10 g，3 剂，用法同前。患者2 次核酸检测阴性，17 日出院。肺部CT 1 月29 日至2 月2 日加重，结合服中药后，2 月8 日病灶减轻，2 月11 日至15 日病灶继续吸收减少。见图1。

图1 郑某CT

按语：结合患者的临床表现及发病史，拟诊：湿毒疫。一诊时考虑证属寒湿内蕴，兼伏燥化热。治法：宣肺化湿，止咳化痰，宣畅通利肺气。拟用麻杏薏甘汤合上焦宣痹汤合葶苈大枣泻肺汤合苇茎汤，方中麻杏薏甘汤宣肺解表祛湿，配伍上焦宣痹汤（《温病条辨》中第46 条中指出“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”）能够宣透上焦的湿热，清解上焦的郁热，葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤宣肺止咳化痰，宣畅通利肺气。二诊时患者服药后无咳嗽、咯痰，乏力、气促明显，考虑疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常。原方基础上去上焦宣痹汤，改用三因司天方紫菀汤，患者1965 年（乙巳年）出生，岁运是少金，“岁金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重 宜紫菀汤”。凡岁金不及之年，补肺即当泻火，以折其炎上之势，此时紫菀汤的应用，既结合了患者体质特点，又针对此阶段伏燥化热伤肺之气阴特点。三诊时患者呼吸道症状不明显，胸部CT 提示病灶较前减少，大便不畅，尿道口灼热，患者1965年（乙巳年）出生，厥阴风木司天，风木主岁，经谓热病行于下，风病行于上，风燥胜复形于中，湿化乃行，治宜敷和汤，辛以调其上，咸以调其下，盖辛从金化，能制厥阴，咸从水化，能平相火。本方泻火平木为要，疏泄肝木，缓解了患者大便不畅，尿道口灼热等肝失疏泄的临床症状。四诊时患者症状消失，未诉不适，胸部CT 提示病灶继续较前减少，结合胸部CT，患者湿热兼痰瘀并存，予涤痰汤合血府逐瘀汤。患者经治疗后，于2 月17 日出院。治疗新型冠状病毒肺炎无论轻重症，都以伤肺为中心环节，要特别注意宣肺泻肺、化痰行痰、行饮行瘀，一定要宣畅肺气，保护肺气，再结合患者体质特点及发病转归，施以运气方，取效明显。

1.2 病例2 患者，任某，男，69 岁，因“发热、咳嗽1 天”于2020 年1 月24 日入院（有与确诊患者接触史）。结合患者的流行病学史、发热咳嗽症状、淋巴细胞降低、典型的影像学改变、CDC 阳性，及既往史，诊断为：（1）新型冠状病毒肺炎；（2）高血压病3 级（极高危）（规律口服降压药）；（3）膀胱恶性肿瘤术后（2012 年手术，做膀胱造瘘术）。

2 月5 日中医初诊，热已退，诉头昏沉，恶心，咳嗽，少痰，稍头痛，纳食可，二便平。查体：舌质淡暗红，舌面润，前部白腻，后部黄白厚腻，右脉沉细缓，左脉细滑缓。拟诊：湿毒疫（疫毒闭肺，湿浊中阻）。拟柴胡达原饮合半夏白术天麻汤合苇茎汤。具体药物：法半夏10 g，白术10 g，天麻10 g，厚朴10 g，槟榔10 g，草果5 g，知母10 g，白芍10 g，黄芩10 g，甘草5 g，柴胡10 g，桃仁5 g，芦根15 g，薏苡仁15 g，生姜5 g，大枣5 g，太子参10 g，共3 剂，每日1 剂，水煎服，150mL，分2 次服。

2 月8 日，二诊，患者服中药后头昏头痛、恶心较前缓解，乏力减轻，精神好转，稍咳嗽，少痰，纳食一般，大便稀（夹血便，有痔疮史），无发热、胸闷、气促等。查体：舌质红暗，苔中部少苔，两边黄腻，左脉细滑数，左尺弱，右脉细。疫毒湿热与伏燥搏结。治则：宣肺、畅中，佐以清热利湿，润肺。拟柴胡达原饮合苇茎汤合麻杏薏甘汤。具体药物：厚朴10 g，草果5 g，槟榔10 g，知母10 g，白芍10 g，黄芩10 g，甘草5 g，桃仁10 g，芦根30 g，薏米仁20 g，地榆10 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，茯苓20 g，柴胡10 g，3 剂，用法同前。

2 月11 日，三诊，患者无明显不适，轻咳，痰少，纳可，眠安，二便平。查体：舌质淡红，苔白腻，不干，唇稍暗，脉细滑。考虑湿浊内蕴夹瘀，兼木虚金旺。治则：清热化痰，通络泄浊，清金养肝。拟牛膝木瓜汤合苇茎汤。具体药物：桃仁10 g，芦根30 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁10 g，怀牛膝10 g，木瓜15 g，赤芍10 g，杜仲10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，天麻10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，红枣5 g，4 剂，用法同前。肺部CT 1 月29 日到2 月2 日病灶增加，服中药后，2 月7 日病灶减少。见图2。继续隔离治疗中。

图2 任某CT

按语：本患者69 岁，既往有高血压病及膀胱恶性肿瘤术后病史，年高体弱，正气不足。发病以发热、咳嗽为首要表现。本病的核心病理一方面为湿邪，另一方面个人禀赋差异则是病情演变之关键。初诊时患者热退，头昏沉，恶心，咳嗽，少痰，稍头痛，辨证为疫毒闭肺、湿浊内阻，清阳不升，患者感恶心亦是有湿邪结于中焦之脘痞之征，加之患者年高体弱，若病情救治不及时宜致病情进展加快，邪入膜原，甚则蒙蔽三焦，势必致危。故拟柴胡达原饮疏达少阳，三焦膜原之邪，使上焦得通，津液得下，胃气因和，三焦舒畅，枢机动转；配以半夏白术天麻汤健脾化痰熄风，健脾祛湿。二诊时，患者服药后头昏头痛、恶心症状较前缓解，稍咳嗽，少痰，考虑疫毒湿热与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，宣达疏透，拟柴胡达原饮合苇茎汤合麻杏薏甘汤服用。三诊时，患者偶有咳嗽、少痰，苔白腻，唇稍暗，脉细滑，患者1950 年（庚寅年）出生，岁运太金，少阳相火司天，厥阴风木在泉，“岁金太过，燥气流行，肝木受邪 宜牛膝木瓜汤”。治岁金太过，肝木受邪，故拟用牛膝木瓜汤合苇茎汤，既结合了患者肝木不足，燥金太过的体质特点，又宣畅疏利肺气，病情得以控制。新冠肺炎从轻症到危重症，要注意：一是把握病机变化，握机于先；二是用药治疗先安未受邪(将受邪)之地，包括：（1）对基础病的防护治疗；（2）肺络已受损，宣畅、保护肺气，防止病情进一步加重。

1.3 病例3 患者，朱某，男，61 岁，因“发热2 天”于2020 年1 月26 日入院（1 月23 日从武汉自驾开车到深圳）。结合患者的流行病学史、发热症状、典型的影像学改变、CDC 阳性，诊断为：新型冠状病毒感染。治疗上予克力芝抗病毒、干扰素雾化等。

2 月1 日，初诊，诊察患者，无发热，诉乏力，稍气促，呃逆，上中腹部胀气，纳差，眠差，二便平。查体：舌质红暗，苔白厚腻，右脉弦，左脉细。拟诊：湿毒疫。证属湿浊内运中焦。治法：化湿、利浊、疏肝、和胃、畅中。拟敷和汤合白术厚朴汤，具体方药：白术10 g，厚朴10 g，木香10 g，青皮5 g，炙甘草5 g，法半夏10 g，炮姜5 g，肉桂5 g，炒酸枣仁15 g，茯苓10 g，五味子10 g，枳壳10 g，诃子10 g，3 剂，每日1 剂，水煎服，150 mL，分2 次服。2 月2 日复查胸部CT 提示病灶较前增多，范围增大，血气分析提示氧分压较前下降，考虑合并细菌感染可能，加用莫西沙星抗感染，胸腺法新提升免疫力治疗，余治疗方案继续同前。

2 月10 日，二诊，诉气促、乏力、纳差、腹胀、眠差等症均较前明显改善，患者稍咳嗽，拟敷和汤合白术厚朴汤合葶苈大枣泻肺汤，原方的基础上加用葶苈子10 g，大枣10 g，4 剂，用法同前，再观疗效。肺部CT 病灶1 月28 日至2 月2 日渐加重，2月3 日以后服中药，2 月6 日复查原有病灶有所吸收减少，有新增加病灶，2 月9 日病灶减少，停用莫西沙星抗感染治疗，余继续抗病毒治疗。见图3。

图3 朱某CT

按语：初诊时患者诉乏力，稍气促，呃逆，上中腹部胀气，该患者1959 年（己亥年）出生，岁运少土，厥阴风木司天，少阳相火在泉。“厥阴司天，少阳在泉，气化运行后天 宜敷合汤”“岁土不及，风乃大行，民病飧泄，霍乱，体重腹痛 宜白术厚朴汤”。岁土不及，寒水无畏，风乃大行，民病飧泄、霍乱等症，皆土虚所见，患者呃逆、上腹部胀气、苔白厚腻、脉弦皆为之表现。拟白术厚朴汤方治疗，补太阴兼泄厥阴，配伍敷和汤方疏肝醒脾。二诊时患者诉气促、乏力、纳差、腹胀、眠差等症均较前明显改善，复查胸部CT 提示病灶较前缩小。患者稍咳嗽，守原方治疗的基础上加用葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，下气平喘，病情渐缓解。

2 病因分析

新型冠状病毒肺炎起病以发热为主要表现，可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，流涕、咳痰等其他症状少见。但是，部分患者可无发热、咳嗽，无明显肺炎症状，仅表现乏力、胸闷或消化道症状等［1］。目前中医对于本病的病因病机，有认为湿毒为核心病机，湿毒蕴热、化热，进而肺肠同病，或逆传心包而表现为危重症［2］。有认为此病湿浊之象非常重，病性上属于阴病，是以伤阳为主线，病位即邪气攻击的脏腑，主要是肺和脾［3］。也有认为主要病机是疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰［4］。

顾植山老师在《世界中医药杂志》发表相关文章分析［5］，新型冠状病毒虽为这次疫情的直接致病源，但《黄帝内经》对疫病的发生，有天、人、邪“三虚致疫”的理论，没有相应的运气条件，光有病毒是产生不了大疫情的。天虚是天气有虚而戾，虚邪是乘隙袭人之邪，人虚是有隙可乘之人［6］。“三虚”致疫说，较为完整地指出了产生疫病的三大因素。

天虚：《素问遗篇·刺法论》中有云：“天地迭移，三年化疫，是谓根之可见，必有逃门。”［7］顾师曾研究发现非典型肺炎正是三年化疫这种异常气候变化的结果［8-9］，顾师分析本次疫情亦与2017年“丁酉失守其位”“柔不附刚”，即地运不合，与“三年化疠”的运气变化有关，《黄帝内经·本病论》说：“丁酉未得迁正者，即地下丙申少阳未得退位者 后三年化疠”，名曰木疠［10］。丁酉年是阳明燥金司天，该年秋冬季气候燥象较著，故其影响三年后的“伏邪”是伏燥，85 例患者有54 例表现干咳少痰、咽干咽痛、乏力为首发症状或主要症状，这些症状都与伏燥相符。符合顾师曾提出的“若外感骤见极度乏力，多为伏燥伤肺所致”观点［11］。

顾师又分析2019 年为己亥年，《黄帝内经·六元正纪大论》论述己亥年终之气“其病温厉”，己亥岁六之气少阳相火加临太阳寒水，产生“温疠”的运气因子主要是在泉之气的少阳相火，这与年前甲、乙型流感的证候特点比较符合，但与当下的新冠疫情就不甚契合了［12］。从2017 丁酉岁的“地不奉天”“柔干失刚”，看到“三年化疫”的“伏燥”和“木疠”；再从2019 己亥少阳在泉的左间是阳明燥金、2020 庚年的岁运是太商等运气因素，对本次疫情的“燥”邪动态有了更清晰的认识。85 例患者中，轻型及普通型63 例、初中期表现为舌质淡暗红，苔白腻，白厚浊腻，舌面润的有34 例，占53.9 %，符合2019 己亥岁的土运不足和2020 庚子岁初之气的客气太阳寒水导致的“寒湿疫”。在病危、病重的22 例中，见图4-5，舌质红，苔前部少苔，中后部黄腻苔或腻苔中夹裂纹者14 例，其中病危2 例，1 例舌质红，少苔芒刺，中后部少许黄黑苔，舌面干；另有1 例，见图6，舌质红，白浊厚腻，舌面少津如白砂，此皆为伏燥表现。“凡病内无伏气，病必不重；重病皆新邪引发伏邪者也。”［13］顾师分析从“三年化疫”的角度比较2017 年的“柔不附刚”和2000 年的“刚柔失守”，2017 年的失守并没有2000 年那么强烈，所以新冠肺炎的烈性程度比不上SARS；但为什么新冠的传染性又超过了SARS呢？SARS 的运气因子里是没有“风”的，而己亥年是厥阴风木司天，引发的是“木疠”，木性善动；又风木克土，故新冠感染较多见消化道症状，如呕吐、腹胀、腹泻、胃中不适，及肝功能损害，黄疸，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总黄疸指数、直接胆红素升高，B 超肝内血管损伤及肝小叶损害等，均符合“木疫”概念。

图4 宋某舌象

图5 高某舌象

图6 余某舌象

3 体质分析

人虚：从天干年分析，85 例患者中，乙年（金运不及）出生的最多，有33 例，占38.8 %；其次为甲己土运年出生的17 例，占20 %，两者相加达58.8 %。从地支年分析，85 例患者中，前三位的是依次是丑未太阴湿土司天年出生19 人（22.8 %），巳亥厥阴风木年出生18 人（21.1 %），卯酉阳明燥金年出生的18 人（21 %）。其中病危12 人中，午年出生5 人，巳年出生的3 人，卯年出生的3 人，申年出生的1人。从以上出生时间的运气格局分析，金运不足或阳明燥金司天出生之人患病最多，似与丁酉年刚柔失守之伏燥有关；土运年或太阴湿土司天年出生的人次之，则与2019 己亥年的土运不及，厥阴风木司天相应。

从临床具体病证分析，伴有高血压、糖尿病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、心脏支架植入手术、外科肿瘤手术等基础病患者，易导致重症及危重症。

4 小结

85 例确诊新冠肺炎治疗分析，用方频率高的有：小柴胡汤、达原饮、麻杏薏甘汤、苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、葳蕤汤、葛根汤、涤痰汤、升降散、金匮麦门冬汤、升阳益胃汤、甘露消毒丹、生脉饮、五苓散、藿朴夏苓汤、青蒿鳖甲汤及七味白术散等；同时也要重视五运六气三因司天方在患者体质及发病转归方面的作用，如正阳汤、麦冬汤、审平汤、敷和汤、苓术汤、升明汤、白术厚朴汤、紫菀汤、牛膝木瓜汤等，体质虚寒的有附子山萸汤、静顺汤、黄芪茯神汤，特别有几例用正阳汤，敷和汤，苓术汤等效果好。

由于其病机变化相对复杂，各地气候、生活方式、个人体质等的不同，故治疗上不能拘于一病一方，或一期一方，而需要“因时、因人、因地制宜”“辨证论治”。