超声引导下腰方肌前路阻滞复合静脉全麻在老年结肠癌根治术患者中的应用

徐晶晶 李娟 程豪

(松滋市人民医院 1肿瘤科，湖北 松滋 434200；2麻醉科)

结肠癌根治术可完整切除结肠肿瘤，控制结肠癌病情进展，疗效确切。但受多种因素影响，部分患者术后康复情况仍不理想。其中麻醉是影响结肠癌患者根治术后康复的重要因素之一，目前静脉全麻已被广泛应用于外科手术中，在诸多肿瘤根治术中均有应用。已有研究证实，于结肠癌根治术中实施全麻有较好的镇静、镇痛效果，可减少生命体征波动〔1〕。但考虑到术后疼痛可通过腹壁皮肤、腹膜和内脏感觉传递，进一步引起交感神经活动亢进，可导致肠麻痹，并可影响患者免疫功能，故仅实施全麻效果仍不理想，可考虑在全麻基础上应用区域神经阻滞〔2〕。超声引导下腰方肌前路阻滞(QLB)可提供T6～L1节段的阻滞，减轻对患者免疫功能的影响，为结肠癌患者提供更完善的镇痛〔3〕。本研究旨在探讨老年患者结肠癌根治术中行超声引导下QLB复合静脉全麻的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择松兹市人民医院2017年1月至2019年10月收治60例老年结肠癌患者，随机数表法分为对照组和观察组各30例。对照组年龄61～73〔平均(68.32±5.28)〕岁；男16例，女14例；发病部位：右半结肠7例，左半结肠7例，横结肠9例，乙状结肠7例；组织学分型：黏液癌8例，腺癌22例；Dukes分期〔4〕：A期7例，B期16例，C期7例；病程1～3〔平均(2.37±0.51)〕年。观察组年龄62～72〔平均(67.95±5.37)〕岁；男15例，女15例；发病部位：右半结肠8例，左半结肠6例，横结肠8例，乙状结肠8例；组织学分型：黏液癌9例，腺癌21例；Duke分期：A期6例，B期16例，C期8例；病程1～3〔平均(2.41±0.49)〕年。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。医院医学伦理委员会批准本研究，患者及家属知情同意。

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准：①符合《结直肠癌诊疗规范(2015年版)》中结肠癌有关诊断标准，并经穿刺活检确诊〔5〕；②美国纽约麻醉医师协会分级〔6〕Ⅰ～Ⅱ级；③体重指数(BMI)<40 kg/m2；④经术前评估，患者可耐受结肠癌根治术治疗。(2)排除标准：①合并外周神经病变者；②长期镇痛药使用史者；③合并慢性疼痛者；④合并凝血功能异常者；⑤对麻醉药物过敏者。

1.3方法

1.3.1结肠癌根治术 术前采用肠镜进行腹腔探查，并行盆腔、腹腔增强CT检查，明确病灶部位、大小及与周围器官组织的关系，制定手术方案。根据患者发病部位，为患者选择右半结肠癌根治术、左半结肠癌根治术、横结肠癌根治术或乙状结肠癌根治术治疗。术中完整切除肿瘤，并清扫区域淋巴结，根据结肠癌发病位置及病灶大小评估是否有梗阻，决定是否行造瘘。

1.3.2对照组 于患者入室后连接监护仪，实施静脉全麻，患者取平卧位，行麻醉诱导：静脉注射苯磺顺阿曲库铵注射液(批准文号：H20181158，规格：10 mg/支)0.3 mg/kg、咪达唑仑注射液(批准文号：H20160399，规格：5 mg/支)0.05 mg/kg、柠檬酸舒芬太尼注射液(批准文号：H20150126，规格：75 μg/支)0.4 μg/kg及依托咪酯乳状注射液(批准文号：H20160234，规格：20 mg/支)0.3 mg/kg。行气管插管机械通气，参数设置为：通气频率12～14次/min，氧流量2 L/min，潮气量8 ml/kg，呼吸比1∶2，术中可调节呼吸机参数，保持呼吸末二氧化碳分压在35～45 mmHg。行麻醉维持：靶控输注注射用盐酸瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20161204、20190915，规格：2 mg/支)0.15 μg/(kg·min)及丙泊酚乳状注射液(批准文号：H20170311，规格：0.5 g/支)3～4 mg/(kg·h)，并间断注射顺式阿曲库铵，于手术结束前5 min结束麻醉。

1.3.3观察组 于患者入室后连接监护仪，实施超声引导下QLB复合静脉全麻，患者取侧卧位，下肢屈曲，消毒铺巾，采用美国Sonosite公司彩超仪，探头频率为2～5 MHz。先行左侧QLB，将探头置于肋缘于髂嵴连线中间，向背侧追踪，可见椎体横突侧缘连接腰方肌，竖脊肌处于腰方肌后方，腰大肌处于腰方肌前方，采用8 cm、22 G穿刺针以平面内法进针，选取腰方肌表面入路，针尖达到腰大肌与腰方肌间的筋膜，输注生理盐水2 ml确定针尖达到位置。注射0.33%盐酸罗哌卡因注射液(批准文号：H20140764，规格：10 ml/支)25 ml及地塞米松磷酸钠注射液(江苏恒沣药业有限公司，生产批号：20161012、20190820，规格：5 mg/支)5 mg。右侧QLB同样操作。静脉全麻措施同对照组，可根据患者麻醉深度，适当减少全麻用药量。

1.4评价指标 ①术后不同时点静息疼痛程度：分别于术后4 h、12 h、24 h、48 h，采用视觉模拟评分法(VAS)〔7〕评估患者静息时疼痛，总分为0～10分，0为无痛，10为剧痛，分值越高，代表疼痛越剧烈。②免疫功能：分别于术前、术后12 h、术后24 h，抽取患者静脉血3 ml，流式细胞仪检测CD4+、CD8+及CD4+/CD8+细胞水平；③肿瘤预后：随访12个月，指导患者定期复查，行肠镜、盆腔及腹腔增强CT检查，结合穿刺活检进一步确诊，记录肿瘤局部复发、复发及转移、病死情况；④围术期不良反应：包括呼吸抑制、呕吐、低血压、肌肉强直及心律失常。呼吸抑制：患者有呼吸频率减慢、节律不规则，喘鸣等症状，结合肺功能及血气分析进一步确诊。呕吐：以患者症状评估。低血压：采用血压仪检测，收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg。肌肉强直：患者有抽筋症状，结合肌张力进一步评估。心律失常：表现为心动过速或过缓，结合心电图检查确诊。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验、方差分析。

2 结 果

2.1两组术后不同时间点静息VAS评分比较 两组术后各时间点静息VAS评分呈升高趋势，且观察组各时点静息VAS评分均明显低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时间点静息VAS评分比较分，n=30)

2.2两组免疫功能水平比较 两组术后12 h、术后24 h时CD4+及CD4+/CD8+均较术前明显降低，CD8+均较术前明显升高，且观察组均明显低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组免疫功能比较

2.3两组不良反应发生情况及预后比较 两组围术期均无不良反应发生。60例患者平均随访时间(9.34±2.58)个月，观察组随访期间局部复发率、复发及转移率、病死率略低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肿瘤预后比较〔n(%)，n=30〕

3 讨 论

合理麻醉是外科手术顺利进行及患者康复的重要条件，尤其对于老年患者，麻醉不当可引起严重应激反应，造成代谢水平异常，血压及血糖水平受影响，可增加认知障碍、惊厥等并发症〔8〕。全麻有较好的镇静、镇痛作用，且可使患者产生顺行性遗忘，有利于手术顺利实施〔9〕。但仅实施全麻难以在术后早期发挥镇痛效果，疼痛刺激可对多系统产生负性影响，且可造成睡眠障碍，引起严重焦虑及抑郁，不利于患者术后康复〔10〕。针对此情况，可在全麻基础上结合其他麻醉方法，以促进患者术后恢复。

卢泱等〔11〕研究结果显示，QLB是新兴神经阻滞方法，主要被用于前腹壁中下部区域阻滞，阻滞范围广泛，具有稳定的镇痛效果。本研究结果提示超声引导下QLB复合静脉全麻可在结肠癌根治术后早期发挥较单纯全麻更为理想的镇痛效果。主要原因在于，于超声引导下行QLB，可提高阻滞准确度，通过于腰大肌与腰方肌间的筋膜处注射药物，药物从筋膜扩散至椎旁间隙及腹横肌平面，进而阻断局部交感神经传入通路，有效控制腹壁及内脏疼痛〔12〕。随后行静脉全麻，通过对患者静脉输注不同浓度药物，发挥不同程度中枢神经系统抑制作用，使患者神志、痛觉暂时消失。因QLB与全麻的镇痛机制不同，将两者结合可提高对结肠癌患者术中及术后早期镇痛效果。此外，有研究指出，全麻作用时间通常不超过24 h，而QLB药物注射于筋膜处，血管分布较少，药物吸收较慢，镇痛作用时间可达24～48 h，可为患者提供术后早期稳定镇痛〔13〕。CD4+、CD8+及CD4+/CD8+属于细胞免疫指标，CD4+降低、CD8+升高及CD4+/CD8+降低可反馈免疫调节异常，免疫功能减弱，患者易发生术后感染〔14〕。本研究结果提示观察组患者术后免疫功能较对照组好，进一步提示超声引导下QLB复合静脉全麻对老年结肠癌根治术患者术后免疫功能有较小影响。主要原因在于，患者免疫功能主要受手术创伤、麻醉剂量及术后疼痛影响，超声引导下QLB复合静脉全麻可为患者提供更完善的镇痛，有助于根治术的顺利实施，手术风险较低，造成创伤相对较小，患者术后免疫功能较好。此外，QLB复合静脉全麻应用后，可减少全麻所用药物剂量，并有助于控制患者术后早期疼痛，因此可进一步减轻对患者免疫功能的影响。

本研究结果提示超声引导下QLB复合静脉全麻可在一定程度上改善结肠癌根治术患者的预后。刘洪〔15〕研究指出，结肠癌患者术后1年局部复发率可达7.32%，转移率可达4.88%，2年累积病死率可达7.66%。本研究观察组各项预后发生率均低于该研究结果，可能与样本量较小、术式、麻醉方法不同有关。开腹结肠癌根治术在直视下实施手术，术野较好，有助于完整切除病灶、清扫淋巴结，患者复发、转移、病死风险略低。此外，实施超声引导下QLB复合静脉全麻，术中应用多种麻醉药，可发挥膜稳定作用，抑制肿瘤细胞生长及侵袭，且可通过减轻术后疼痛，调节免疫功能，减轻机体多系统异常，减轻肿瘤复发及转移潜能〔16〕。

在安全性方面，两组围术期均无不良反应发生，证实超声引导下QLB复合静脉全麻应用于结肠癌根治术的安全性较好，原因在于，于超声引导下行QLB，使穿刺及注射药物等操作具有可视性，故麻醉安全性较好〔17〕。且选取腰方肌表面入路，较腰方肌前外侧、深面入路位置浅，距离腹腔脏器远，对器官及周围组织的影响小，不良反应发生风险低〔18〕。但QLB阻滞难度大，在超声引导下，穿刺针路径及药物扩散方向仍可出现异常，可进一步影响阻滞效果及安全性，对麻醉医师的技术水平要求较高，故在实际应用时应由麻醉经验丰富的医师进行操作，以进一步提高麻醉准确度及安全性。