超声引导下腰丛阻滞与腰方肌阻滞在老年髋关节置换术后镇痛的比较

侯加伟，王 勇，徐兴国

(1 江苏省南通市通州区第三人民医院麻醉科，南通 226300；2 南通大学附属医院麻醉科)

髋关节置换术后有效的镇痛与早期功能锻炼和患者康复密切相关，老年患者常伴有各种全身性慢性疾病，因此术后镇痛方法的选择尤为重要。超声引导下腰丛阻滞和腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)具有操作简便、镇痛效果显著、血流动力学稳定、并发症少等优点[1]，但腰丛阻滞和QLB 在髋关节置换术后镇痛的效果比较鲜有报道。本研究拟比较腰丛阻滞与QLB 用于老年髋关节置换术患者的镇痛效果，为临床提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年3 月—2020 年5 月南通大学附属医院麻醉科拟行全麻下髋关节置换术的老年患者40 例，其中男25 例，女15 例，年龄65～80岁，体质量指数(body mass index,BMI)18～25 kg/m2，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)不同意行神经阻滞者；(2)局麻药物过敏者；(3)病态肥胖(BMI＞40 kg/m2)者；(4)有穿刺禁忌证(凝血功能异常、穿刺部位感染)者；(5)合并严重内科疾病者；(6)有外周神经系统疾病者；(7)腰椎畸形或疼痛难忍不能配合神经阻滞体位者。本研究得到南通大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 分组 采用随机数字表法将患者分成两组：腰丛阻滞组(A 组)和QLB 组(B 组)，各20 例。两组患者一般资料和手术时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料与手术时间的比较(,n)

表1 两组患者一般资料与手术时间的比较(,n)

1.3 麻醉方法 所有患者术前常规禁饮食6～8 h，均未予术前药物。患者入室后开放外周静脉，监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度与呼气末二氧化碳分压，采用脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测仪监测麻醉深度。面罩吸氧，局麻下行有创动脉监测。两组患者均采用静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：静脉给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg 和罗库溴铵0.5 mg/kg，给氧去氮后行气管插管。麻醉维持：持续输注丙泊酚40～50 μg/(kg·min)，瑞芬太尼10～12 μg/(kg·h)持续泵注，维持BIS 40～60。术后均采用静脉自控镇痛(舒芬太尼2 μg/kg、阿扎司琼20 mg 加生理盐水至100 mL)，2 mL/h 持续泵注，单次按压剂量为2 mL，锁定时间为15 min。

1.4 神经阻滞方法 两组患者均在髋关节置换术毕，拔除气管导管后，在超声引导下实施神经阻滞。患者取侧卧位，阻滞侧朝上，穿刺部位常规消毒铺无菌洞巾，使用Terason T3000 便携式超声仪器(Terason公司,美国)，探头前端均匀涂抹适量的耦合剂，采用10 cm 的20 G 短斜面针(Braun,德国)，由同一名熟悉超声引导神经阻滞的麻醉医师进行操作。

1.4.1 A 组 患者在超声引导下行患侧腰丛阻滞。2～5 MHz 曲阵探头在背部中线长轴上找到L5～S1间隙后往头端移动，找到L4棘突，然后向患侧移动3～4 cm，出现L4、L3、L2横突。采用平面内进针技术，进针点位于探头上方0.5 cm 处，穿刺点局部麻醉，调节神经刺激仪电流1 mA，在超声显像下进神经刺激针，缓慢向腰丛进针，当针尖接近神经时，可见股四头肌有规律颤动，调节刺激仪电流为0.5 mA，仍有股四头肌颤动，固定针尖。如电流减到0.3 mA 仍有股四头肌收缩，则将穿刺针略回退，至电流为>0.3～0.5 mA 方可引出肌肉收缩后固定针尖，回抽无血则将0.375%罗哌卡因30 mL 缓慢推注，每5 mL 回抽1 次，注药后超声上可见局麻药在腰大肌中膨胀扩散，包绕腰丛的征象。

1.4.2 B 组 患者超声引导下行患侧QLB(前路)。2～5 MHz 曲阵探头纵向放置于侧腹部腋后线、头侧肋缘下到髂嵴之间进行横断面扫描，可以看到腰方肌、腰大肌、竖脊肌和L4横突组成的三叶草结构。在超声引导下采用平面内技术，穿刺针自腰方肌间穿过到达腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面，先注射生理盐水2 mL 确认位置是否正确，如无误则继续注射0.375%罗哌卡因30 mL(单侧阻滞)，每5 mL 回抽1次，注药后超声图像上可显示局麻药在腰方肌和腰大肌之间的筋膜内膨胀扩散。

两组患者阻滞完毕后平卧，10 min 后测麻醉平面确定阻滞效果及有无局麻药毒性反应、全脊麻等并发症。

1.5 观察指标 记录术后6 h(T0)、12 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)静息疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)；术后24、48 h 动态VAS 评分和髋关节最大屈曲和外展活动度；镇痛泵开放时间及48 h 内按压次数；补救镇痛药使用例数；术后恶心呕吐和局麻药中毒等并发症的发生率。所有术后记录数据均由一位未参与麻醉操作且对分组情况不知情的麻醉医师记录和评估。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件对数据进行处理。计量资料以表示，数据呈正态分布组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用成组t检验；数据呈非正态分布组间比较采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后各时点静息、动态VAS 评分比较 两组患者术后各时点静息、动态VAS 评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表2)。

表2 两组患者术后静息、动态VAS 评分的比较(,分)

表2 两组患者术后静息、动态VAS 评分的比较(,分)

2.2 术后各时点髋关节最大屈曲和外展活动度比较 B 组患者在T2、T3时点的髋关节最大屈曲和外展活动度均明显大于A 组(均P＜0.05)(表3)。

表3 两组术后髋关节最大屈曲和外展活动度比较(,°)

表3 两组术后髋关节最大屈曲和外展活动度比较(,°)

注：与B 组比较，*P＜0.05。

2.3 镇痛泵使用情况比较 两组患者术后镇痛泵开放时间及48 h 内按压次数比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表4)；两组均有2 例患者使用补救镇痛药物(P＞0.05)。

表4 两组患者镇痛泵开放时间、按压次数的比较()

表4 两组患者镇痛泵开放时间、按压次数的比较()

2.4 并发症发生率比较 A 组发生轻度局麻药中毒1 例(5.00%)，予丙泊酚静脉注射、吸氧等对症治疗后好转；恶心呕吐1 例(5.00%)，予阿扎司琼10 mg静脉注射后缓解。B 组患者均未出现恶心呕吐等不良反应。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

腰丛由L1～3背神经前支和T12、L4背神经前支的一部分组成，位于腰大肌的后方，与股外侧皮神经和股神经位于同一筋膜层面内。因此，腰丛阻滞可用于髋关节置换术后的镇痛。但是腰丛位置较深，在超声下较难看见强回声结构的神经，临床上常联合使用神经刺激仪辅助穿刺。即使如此，腰丛阻滞也易出现肾包膜下血肿[2]、腹膜后血肿[3]、局麻药中毒和阻滞失败等。本研究中A 组出现局麻药中毒1 例。

QLB 是近几年发展成熟的阻滞方式，分为腰方肌与腹横筋膜交接处的外路QLB，腰方肌后方的后路QLB 和腰大肌、腰方肌之间的前路QLB[4]。前路QLB 是在腰大肌与腰方肌间的筋膜处注射局麻药物，其可在胸腰筋膜间张力的作用下向四周扩散，向下可达胸腰椎旁间隙，而这也是腰丛的位置。研究[5]显示前路QLB 局麻药能扩散至T10～L4神经根分布区域，能较好地阻滞下肢外周神经，对下腹部疼痛具有良好的缓解作用，目前已被广泛用于腹部、髋部手术后多模式镇痛。本研究中，两组各时点静息、动态VAS 评分，镇痛泵开放时间，48 h 内按压次数和补救镇痛药使用例数差异均无统计学意义，表明两组均能获得良好的髋关节置换术后镇痛效果，且能减少术后镇痛药物的使用，降低不良反应的发生。由于QLB 是通过局麻药物在胸腰筋膜中的扩散发挥作用，而不是直接作用于腰丛，故QLB 只阻滞部分股神经，因此对股四头肌收缩影响较小，不会影响髋关节置换术后髋关节最大屈曲和外展活动度。有研究[6]显示，QLB 可为髋关节置换老年患者提供长时间术后镇痛，且不影响术后髋关节的活动。这也与本研究结果相同：B 组患者术后髋关节最大屈曲和外展活动度明显大于A 组。所以，QLB 作为一种躯干阻滞，可安全有效地缓解髋关节置换术后患者的活动痛，且不影响患者术后髋关节活动，使患者术后能及时下床活动，同时减少了阿片类药物的用量，且便于临床操作不需要联合使用神经刺激仪，不良反应及并发症少。

综上所述，超声引导下腰丛阻滞和QLB 这两种镇痛技术对于缓解老年髋关节置换术患者的术后疼痛效果无差别，但QLB 对术后髋关节的活动度影响较小，且更安全和便于临床操作。