体外冲击波与常规康复治疗对慢性足底筋膜炎的临床短期疗效观察

梁 丽 ，周 鑫，王 梁，郭冠兰，钱 俊，曹 慧，黄志东*

(1 江苏省南通市第一人民医院康复医学科，南通 226001；2 南通大学附属医院康复医学科)

足底筋膜炎是由于过度运动、负重过多或足弓结构及生物力学异常等多种因素导致足底筋膜慢性损伤，继而发生的局部无菌性炎症[1]，是造成足跟疼痛的常见原因。主要症状包括晨起或久坐站起步行后，足跟疼痛明显，后逐渐转轻，但随着步行或者立位时间加长，疼痛再次加剧[2]。常规康复治疗方法包括超声波治疗、超短波治疗、冷热疗、足底筋膜及跟腱牵伸、肌肉能量技术(muscle energy techniques,MET)等，但临床上见效较慢。引进体外冲击波仪后，患者普遍反馈短期内见效显著。故本研究采用体外冲击波和常规康复治疗足底筋膜炎，通过不同时间节点(治疗前、治疗1 d 后、治疗2 周后、治疗1 个月后)评定患者视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、美国矫形外科足踝协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分系统和单次最长步行时间，评估两种治疗短期疗效的区别。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以2018 年1 月—2019 年12 月在南通市第一人民医院、南通大学附属医院康复医学科就诊的慢性足底筋膜炎患者60 例为研究对象，随机分为两组，各30 例。本研究通过南通市第一人民医院医学伦理委员会和南通大学附属医院医学伦理委员会的批准，伦理审查编号：2018KT068/2018-L076。纳入标准：(1)症状为晨起或久坐站起步行后，足跟疼痛明显，经运动后逐渐转轻，但随着运动时间加长，疼痛再次加剧者；(2)病程≥3 个月，经口服非甾体类药物、自行恢复训练不能缓解疼痛者；(3)就诊前2 周未进行类固醇类药物局部注射治疗者；(4)依从性良好，签署知情同意书者。排除标准：(1)局部骨折、跗管综合征、类风湿性关节炎、感染、外伤、肿瘤、局部出血倾向者；(2)局部感觉异常者；(3)耦合剂过敏者；(4)精神障碍者；(5)不同意本研究治疗方法者。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

表1 两组患者一般资料的比较(n,)

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用常规康复治疗。(1)超短波治疗：采用对置法，两个电极相对放置，各距患足2～3 cm，剂量调为Ⅱ级微热量，调谐后治疗15 min[3]。(2)足底筋膜及跟腱牵伸：①足底筋膜牵伸训练，患者取俯卧位，患侧膝关节屈曲90°，治疗师固定住患者小腿使其放松，手法牵伸患足指，使其充分背伸，直至达到足底筋膜无痛或微痛的最大紧张点；或在治疗师指导下进行自我牵伸，患者取坐位，抬高患足放置在对侧膝上，牵伸患侧趾使其充分背伸，直至达到足底筋膜无痛或微痛的最大紧张点。牵伸至末端后维持1 min，休息30 s 后继续训练，重复3～5 次。②小腿三头肌牵伸训练，患者取仰卧位，治疗师托住患侧下肢使其直腿抬高，手法牵伸患足，使踝关节充分背伸，直至达到小腿三头肌无痛或微痛的最大紧张点；或者在治疗师指导下进行自我牵伸，患者取立位，面向墙壁距离一手臂，双上肢前屈90°扶墙，患侧下肢向后移至距离对侧足一脚掌长后，身体向前倾斜，并屈对侧膝，牵伸患侧小腿三头肌至小腿到达无痛或微痛的最大紧张点。牵伸至末端后维持1 min，休息30 s 后继续训练，重复3～5 次[4-5]。(3)MET：①趾屈肌群。患者取俯卧位，患侧膝关节屈曲90°，治疗师固定住患者小腿使其放松，被动背伸跖趾关节及趾间关节至无痛或微痛的最大紧张点后，嘱患者主动屈曲跖趾关节及趾间关节，治疗师给予适当阻力，使其保持等长收缩5～10 s 后放松，治疗师继续被动背伸跖趾关节及趾间关节至新的无痛或微痛的最大紧张点，重复上述的等长收缩操作，共做3～5 次；上述运动做完后，让患者主动屈曲跖趾关节及趾间关节至最大角度后，治疗师提供恒定的反方向阻力，并让患者做趾屈肌的离心收缩运动，每组10 个，每次3～5组。②小腿三头肌。患者取仰卧位，治疗师托住患侧下肢使其直腿抬高，手法牵伸患足，使踝关节充分背伸至无痛或微痛的最大紧张点后，嘱患者主动跖屈，治疗师给予适当阻力，使其保持等长收缩5～10 s 后放松，治疗师继续进被动背伸踝关节至新的无痛或微痛的最大紧张点，重复上诉的等长收缩操作，共做3～5 次；上述运动做完后，让患者在辅助支撑下患侧前足立于阶梯边缘，后足悬空，踮起前足做踝关节跖屈运动后在控制下缓慢做踝关节背伸运动，即小腿三头肌的离心运动，每组10 个，每次3～5 组[6-7]。治疗1 次/d，6 次/周。超短波治疗连续治疗2 周后，间歇1周再进行下一疗程治疗。

1.2.2 观察组 予体外冲击波治疗。采用DJ0/2074气压弹道式冲击波治疗仪(法国德吉奥法)，频率为10～15 Hz，压强为2～4 bar，实际根据患者耐受程度调节，手柄压力适中，冲击次数2 000～3 000 次[8]。患者取俯卧位，全身放松。治疗前确认压痛最明显部位并标记，提前告知患者治疗反应避免应激反应，治疗部位均匀涂抹耦合剂。以标记的痛点为中心先用较低强度进行冲击治疗，根据患者耐受程度逐渐加大冲击强度并向痛点周围组织扩大治疗范围。治疗1 周1 次，共治疗4 次。每次治疗后冰敷5～10 min，休息30 min 无特殊不适感觉后方可离开。

1.3 疗效评价 在治疗前、治疗1 d 后、治疗2 周后、治疗1 个月后对患者进行以下评定。

1.3.1 VAS 评分 评分区间为0～10 分，0 分代表无痛，10 分代表不可忍受的最大疼痛，让患者根据主观感受进行评分。

1.3.2 AOFAS 踝-后足评分 总分100 分，分别依据患者的疼痛程度、功能和自主活动与支撑情况、最大步行距离、地面步行情况、反常步态情况、前后活动情况、后足活动情况、踝-后足稳定性情况、足部对线情况共9 个方面进行详细评定。

1.3.3 单次最长步行时间 患者单次可连续行走的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21 统计学软件进行统计分析，计量资料以表示，两组组内比较采用配对样本t 检验，两组间比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前VAS 评分、AOFAS 评分、单次最长步行时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；与治疗前比较，对照组患者治疗1 d 后VAS 评分、AOFAS 评分、单次最长步行时间均无改善(均P>0.05)，观察组患者治疗1 d 后VAS 评分、AOFAS 评分、单次最长步行时间均有明显改善(均P＜0.05)；治疗2 周和1 个月后，与组内前次评定相比较，两组患者VAS 评分、AOFAS 评分和单次最长步行时间均有所改善(均P＜0.05)，且观察组患者改善更明显(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间点VAS 评分、AOFAS 评分、单次最长步行时间比较()

表2 两组患者各时间点VAS 评分、AOFAS 评分、单次最长步行时间比较()

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗1 d 后比较，#P＜0.05；与治疗2 周后比较，&P＜0.05；与对照组比较，▽P＜0.05。

3 讨 论

慢性足底筋膜炎是引起足跟疼痛最常见的因素，好发于中老年人，负重过高、足弓异常、足底筋膜过度刺激是其危险因素[9]。随着中央“健康中国2030”规划纲要的提出，越来越多的人参与到跑步运动甚至马拉松运动中，但一些不科学的运动习惯和方式，导致足底筋膜炎的发病率进一步升高。足底筋膜由3 条致密结缔组织构成，起源于跟骨内侧结节，延伸止于脚趾之间，不仅在一定程度上保护了足底血管和神经，还能在各种运动状态中维持足弓稳定性[10]。

常规康复治疗中，超短波可以使局部组织温度升高，使血管扩张，血流速度加快，加强机体组织供养和细胞通透性，加速清除代谢废物，促使炎性介质的吸收，最终促使软组织愈合[11]。足底筋膜及跟腱牵伸能让挛缩的跟腱和腱膜恢复原有的长度及弹性，从而缓解疼痛[12]。MET 可放松紧张的肌群，强化松弛的肌群，调整相关肌肉和筋膜，使其达到应有的生物力学状态，促进感觉和运动的整合恢复。在本研究中，常规康复治疗要到中后期才有较明显的功能改善。

体外冲击波治疗中，当冲击波进入人体后，由于其所接触的介质不同，不同声阻抗组织的界面处会产生不同的机械应力，表现为对组织产生不同的拉应力和压应力(应力效应)。其中，拉应力可诱发组织间松解、促进微循环，压应力可促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧；冲击波的脉冲尾部的负向波段压可引起空化反应，其有利于疏通闭塞的微细血管，松解关节软组织的粘连；局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生超强刺激，阻滞痛性信息向大脑皮层传导并引起细胞周围自由基的改变而释放抑制疼痛物质，从而达到镇痛作用；冲击波通过促进相关生长因子的生成，促进局部血液循环，改变组织局部细胞膜通透性，从而加快组织的新陈代谢，减轻患处炎性反应，加速组织愈合[13]。因此，冲击波可针对疼痛发生组织产生良好的治疗效果。本研究中体外冲击波治疗在早期就有较明显的功能改善，且在经过一个治疗周期后，功能改善明显优于常规康复治疗。

因此，体外冲击波治疗的短期疗效相较常规康复治疗，能更明显改善慢性足底筋膜炎患者的疼痛程度和运动功能，更有利于患者的功能恢复。在研究中仍发现一些不足，比如虽然体外冲击波治疗每次治疗后都能得到进一步功能改善，但有时在下次治疗前会出现病情反复。另根据资料[14]显示，常规康复治疗需6～8 周才可达到最佳治疗效果。所以在后续研究中，会进一步探讨两组的长期治疗效果及体外冲击波联合常规康复治疗的疗效研究。