葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征31 例临床分析

邵红梅，张 捷，顾黎雄，杨圣菊，蔡恒骥，傅琳玲

(南通大学附属医院皮肤科，南通 226001)

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS)是由凝固酶阳性、噬菌体Ⅱ组金黄色葡萄球菌(尤其是71 型)所产生的表皮剥脱毒素所致，好发于婴幼儿。临床表现为大片红斑基础上出现松弛性水疱，表皮剥脱坏死后留有潮红糜烂面，似烫伤样外观，触痛明显，尼氏征阳性；口周、眼睑周围渗出结痂，在口周留有放射状皲裂[1]。该病多急性起病，进展迅速，若诊治不及时或重症患儿可并发脓毒血症、肺炎等危及生命。该病临床相对少见，患者多系儿童，为多学科疾病。现就南通大学附属医院皮肤科2012 年1 月—2019 年7 月住院的SSSS 患儿31 例的临床表现、伴随症状、实验室检查、治疗方法及治疗转归等进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 SSSS 患儿31 例，其中男16 例，女15 例，年龄3 个月～7 岁，平均(3.14±1.62)岁。发病年龄段及发病时间分布：＜1 岁3 例(9.7%)，1～4 岁17例(54.8%)，>4～7 岁11 例(35.5%)；1—5 月份发病8 例(25.8%)，6—10 月份19 例(61.3%)，11—12 月份4 例(12.9%)。入院前曾误诊为其他疾病9 例(27.3%)，其中荨麻疹2 例，急性泛发性发疹性脓疱病2 例，过敏性皮炎2 例，湿疹、病毒疹、药疹各1 例。所有病例均符合SSSS 诊断标准[1]：(1)急性起病，部分患儿发病前有感染史，如皮肤外伤感染、脓疱疮、上呼吸道感染等；(2)皮肤触痛明显；(3)特征性皮损：全身弥漫性潮红，以皱褶部位为重，表皮剥脱似烫伤样外观，松弛性大疱或表皮剥脱，尼氏征阳性，口周放射状皲裂，黏膜未受累。排除疾病：大疱性表皮松解坏死型药疹，主要为药物所致，伴有黏膜损害，多见于成人；尼氏征仅皮损处阳性，病理变化为表皮下水疱。

1.2 临床表现 患儿均急性起病，在口鼻、眼睑周围或外阴出现红斑，迅速向颈部、腋窝、腹股沟蔓延，快速发展至躯干、四肢，表现为大片红斑，其上可出现松弛性水疱、大疱，破溃后表皮剥脱形成潮红糜烂面，可有渗液，尼氏征阳性，皮肤触痛明显，口角周围可见放射状皲裂纹。31 例患儿均有明显触痛，发病前有咽痛、扁桃体肿大、流涕等上呼吸道症状8 例，脓疱疮2 例，腹泻2 例，手外伤化脓感染1 例。发热20 例(64.5%)中37～38 ℃有11 例(35.5%)，＞38 ℃有9 例(29.0%)。伴电解质紊乱、低钠血症1 例，出院时皮疹基本消退，出院当天躯干、四肢出现晶形粟粒疹2 例。

1.3 实验室检查 1 例患儿住院1 d，要求转至当地医院治疗，未行实验室检查。30 例患儿中白细胞计数(11～15)×109/L 17 例，＞15×109/L 2 例；中性粒细胞计数＞7×109/L 15 例；超敏C 反应蛋白升高7 例；球蛋白升高12 例；免疫球蛋白IgA 降低4 例；免疫球蛋白IgM 降低1 例；补体C3 降低2 例。30 例患儿行创面分泌物细菌培养及药敏试验：金黄色葡萄球菌4 例(青霉素和氨苄西林耐药3 例)，粪肠球菌(奎奴普丁/达福普汀耐药)1 例，鲍曼不动杆菌(氨苄西林耐药)1 例，杂菌生长1 例。住院期间凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ降低1 例。均未出现肝、肾、心功能异常。

1.4 治疗方法 所有病例加强皮肤黏膜护理，及时清除支气管、眼、口腔、鼻部、外阴分泌物，保持皮肤清洁，注意眼、口腔护理。眼部、口角周围皲裂处及皮肤破溃糜烂处予以银离子抗生素液、莫匹罗星软膏外用，外阴破溃处予呋喃西林溶液清洗。维持水、电解质平衡，加强营养支持治疗，发热患儿予物理降温，必要时口服布洛芬混悬液。30 例患儿根据病情严重程度分为轻度、中度、重度[2]，病情较轻4 例(无发热，无合并症，疼痛较轻，皮疹范围<体表面积的50%)予单用抗生素治疗；病情较重5 例(高热，全身皮疹范围超过体表面积50%，疼痛明显，出现腹泻、水电解质紊乱等其他合并症)予以抗生素、小剂量地塞米松、静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)联合治疗。余21 例予以抗生素加小剂量地塞米松治疗。抗生素多选用β-内酰胺类抗生素，皮试阳性者予夫西地酸钠20 mg/(kg·d) 静脉滴注，1例根据细菌培养+药敏结果调整抗生素为亚胺培南。IVIG 400 mg/(kg·d)静脉滴注，连用3 d。地塞米松剂量选择按照泼尼松龙0.5～1 mg/(kg·d)，4～5 d 内减量，随病情缓解逐渐停药。除1 例要求转院外，余30例患儿均在4～10 d 内痊愈出院。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料采用表示，行t 检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

20 例发热患儿均在用药1～4 d 内体温恢复正常，所有患儿在2～3 d 内皮肤触痛消失，2～4 d 内皮疹好转，住院时间4～10 d，平均(6.30±1.60) d。不同病情程度患儿一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。将红斑颜色变淡、皮肤触痛消失、糜烂面干涸结痂、无新发皮疹的时间判定为皮疹控制时间[2]。经过个体化治疗方案，3 组SSSS 患儿皮肤触痛消失时间、皮疹控制时间比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)；住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。均未出现药物不良反应及死亡事件，出院后随访半年，均无复发。

表1 SSSS 患儿30 例临床症状好转及出院时间比较(,d)

表1 SSSS 患儿30 例临床症状好转及出院时间比较(,d)

3 讨 论

SSSS 也称为Ritter 病，是由凝固酶阳性的第Ⅱ噬菌体组金黄色葡萄球菌(尤其是71 型)感染所致，其可产生可溶性毒素(epidermolytic toxin,ET) A、B、D，即剥脱毒素，ET 可通过血液循环到达全身皮肤组织，裂解桥粒芯糖蛋白1(desmoglein 1,Dsg1)。而Dsg1主要存在于角质形成细胞的颗粒层，维持细胞的黏附性，维持表皮的正常结构和功能。ET 在皮肤组织中积聚，Dsg1 被裂解后导致颗粒层破坏，使颗粒层产生裂隙，发生松弛性大疱及表皮剥脱[3]。

SSSS 多发生于新生儿及幼儿，这可能与婴幼儿特异性免疫系统尚未发育完善，体内抗体产生不足、肾脏排泄能力较差有关[4]。本研究中球蛋白降低12例(40.0%)，其中IgA 降低4 例，IgM 降低1 例，补体C3 降低2 例，与常瑞雪等[4]的观点一致。SSSS 罕见于成人，可见于患有慢性肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫缺陷患者，可能与肾脏排泄功能与抗体生成功能低下有关[5]。有报道[6]该病好发于夏秋季节，发病时多伴呼吸道感染或皮肤、鼻、咽等处的化脓性感染，与本研究结果一致。SSSS 病情严重者可因并发败血症、蜂窝织炎、肺炎等而危及生命。儿童病死率约5%，而成人病死率较高，达60%，且该病的发病率有上升趋势[7]，本研究无死亡病例。国内多中心报告[8]显示该病误诊率较高，本研究中入院前曾被误诊9 例(27.3%)，其中误诊为过敏性皮炎1 例，入院前予甲强龙、甘草酸二铵静滴2 d，症状迅速加重。误诊原因：(1)对SSSS 的认识不够深刻，病史询问及体格检查不够全面；(2)症状不典型，部分病例无发热、外周血白细胞及中性粒细胞升高，早期易与湿疹、过敏性皮炎、猩红热、中毒性表皮坏死松解症等混淆；(3)SSSS发病率低，临床相对少见。本研究SSSS 患者仅占我科总住院人数的0.05%左右。因此，准确诊断SSSS并及早治疗显得尤为重要。

SSSS 起病急，病情进展迅速，早期、足量选择敏感抗生素可迅速控制感染灶，改善病情。抗生素的选择最好参照药敏试验，常推荐使用耐酶青霉素，一代或二代头孢菌素。若为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)，抗菌药物则首选万古霉素。张霞等[9]对来源于SSSS的金黄色葡萄球菌51 株进行耐药检测，红霉素、克林霉素、青霉素耐药率较高，而耐酶青霉素、头孢菌素、夫西地酸及万古霉素均敏感。邱建玲等[10]对MRSA 感染的SSSS 的临床特点分析中，MRSA 药敏试验结果提示对青霉素G、红霉素、苯唑西林耐药率较高，而对万古霉素不耐药。本研究中4 例患儿分泌物细菌培养示金黄色葡萄球菌，未发现MRSA，阳性率仅13.3%。这可能与分泌物的取材部位有关，故在水疱及表皮剥脱处并不一定能检出致病菌，取原发灶的脓性分泌物做细菌学培养可提高其检出率；此外，部分患儿入院前局部已予抗菌药物外用，降低了细菌培养检出率。本研究根据细菌培养及药敏试验结果，多选用β-内酰胺类抗生素，皮试阳性者予夫西地酸钠，1 例根据细菌培养+药敏结果调整抗生素为亚胺培南。4 例病情较轻患儿单用抗生素治疗，平均住院时间(4.75±0.96) d，均痊愈出院。对于是否使用糖皮质激素，意见尚不统一，部分学者[7-11]认为糖皮质激素会抑制免疫反应，单独使用非但无益，反而会加重病情。亦有人[8]主张对于皮损严重、受累面积大、毒性反应重的患者，在早期足量使用抗生素的同时，加用适量糖皮质激素，能缩短病程，缓解全身中毒症状，推荐短期使用。其机制为糖皮质激素可稳定溶酶体膜，减少水解酶的释放，减少组织损伤；缓解机体对毒素的反应，减轻细胞损伤；通过降低补体，减少可溶性毒素的产生、减少淋巴细胞等起到抗炎作用[8]。本研究中21 例SSSS 患儿全身皮疹范围大、毒性反应较重者予以抗生素加小剂量地塞米松治疗，可有效缓解疼痛、退热、加速皮疹消退、明显缩短皮肤触痛持续时间，平均住院时间(6.21±1.51) d，均未出现糖皮质激素相关不良反应。IVIG 是由健康人血浆制备而成，其中95%以上的蛋白质为人免疫球蛋白，其作用机制是阻断巨噬细胞表面的Fc 受体，通过IgG 与C3b、C4b 结合，抑制补体介导的损伤；其互补性抗体可中和循环抗体等起到免疫调节作用[12]。对于皮疹范围较大，出现合并症的5 例SSSS 患儿予以抗生素、小剂量地塞米松、IVIG 联合治疗，皮疹控制时间平均为(4.49±0.73) d，平均住院时间(8.00±1.22) d，所有患儿病情较快得到缓解。皮肤触痛的消失是SSSS 病情好转的关键转折点，本研究中30 例患儿根据病情轻重采取个体化治疗方案，不同病情程度的3 组患儿皮肤触痛消失时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，病情均得到较快控制。不同病情程度患儿平均住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，考虑病情严重程度不同，疾病恢复时间具有差异性，因此采取个体化治疗方案显得尤为重要。30 例患儿中有2 例病情恢复期褶皱部位出现粟粒大小密集水疱，无触痛，考虑为患儿出汗较多，SSSS 导致角质层受损，汗腺导管口堵塞引起的，并非病情反复。除此之外，尚需注意维持水、电解质平衡及营养补充，加强局部皮肤黏膜护理，住院期间注意隔离，防止交叉感染。

综上所述，SSSS 的早期诊断及有效足量抗生素的使用是治疗成功的关键，对于病情不同者采取个体化治疗方案。对于病情较轻者，可单用抗生素治疗；对于皮疹范围较大，中毒反应较重者酌情短期加用小剂量糖皮质激素及IVIG，可快速有效控制病情，缩短病程。