久坐行为与2 型糖尿病患者糖脂代谢水平的相关性研究

王 娅，何 红，张晓义，陈晓艳

(南通大学附属医院神经外科监护病区，南通 226001)

近年来，随着我国人口老龄化的加剧和人民生活方式的变化，糖尿病的患病率逐年攀升[1]，成为严重威胁健康的重要非传染性疾病之一。根据WHO的保守预估[2]，2015 年全球的糖尿病患病人数为3.82亿，至2035 年将攀升至近6 亿，2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)占比达九成[3]。久坐行为即低能量消耗的状态，一般被具体化为清醒状态下保持坐姿或躺姿的行为[4]，其能量消耗不高于1.5 METs[5]。研究[6]指出，久坐行为独立于体力活动水平，与诸多代谢性疾病的发生、发展显著相关。迄今，对中国居民久坐行为水平的报道鲜见，针对中国T2DM 患者的久坐行为与其糖脂代谢水平控制的系统报道更是鲜见。因此，本研究旨在分析南通大学附属医院内分泌科门诊T2DM 患者的久坐行为与其糖脂代谢控制水平的关系，以期为临床医务工作者的健康宣教和采取相应的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究基于公式N=K×Q/P[7]进行样本量计算，并进一步参考文献[8]结果，以T2DM 患者糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbAlc)达标率为39.12%，计算出最小样本量为187 例。在此基础上结合临床实际情况，共纳入408 例研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)门诊首次确诊为T2DM；(3)确诊时间≥1 个月；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书。本研究T2DM 的诊断标准[9]是遵循2017年版的中国T2DM 防治指南的诊断标准。排除标准：(1)心、脑、肾等严重并发症者；(2)调查期间有严重个人或家庭变故且影响到情绪者；(3)同时参加其他研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 本研究采用自行研制的人口学和疾病资料问卷调查。人口学资料包括：年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)、腰围、婚姻状况、文化程度、个人月收入、医疗保险、居住地、家族史、吸烟、饮酒等。疾病资料包括：病程、合并症个数、并发症个数、心理状况、睡眠以及药物和胰岛素使用情况等。检测的生化指标包括：HbAlc、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol,LDL-C)等。

1.2.2 国际体力活动短问卷(International Physical Activity Questionnaire-Short,IPAQ-S) IPAQ-S 共7道问题，其中6 道询问个体的体力活动情况，要求受试者根据自己的主观感受填写。评价标准分为低、中、高3 种体力活动水平。该量表是目前公认有效且在国际上较为广泛使用的成年人体力活动水平测量问卷之一[10]。IPAQ-S 各维度的组内相关系数为0.894～0.999，重测信度良好，各维度1 周体力活动时间与计步器1 周总计数的相关系数范围为0.417～0.440，具有较好的效度，适用于对T2DM 患者体力活动水平的评估[11]。

1.3 资料收集方法

1.3.1 问卷收集 在通过南通大学附属医院医学伦理委员会的伦理审核后(编号:2018-K001)，采用问卷调查法收集资料。本研究的调查问卷由研究对象本人独立完成，统一由经培训的问卷调查专员当场发放并指导填写。

1.3.2 临床及血生化指标的测定 由调查人员在内分泌门诊测量患者的血压、体质量、身高、腰围。采用强生(中国)医疗器材有限公司生产的稳豪倍优型血糖仪进行指尖血糖监测。全血中的HbAlc 采用气相色谱法(美国Bio-IAD VARIAMT Ⅱ的检测仪器)。TC、TG、HDL-C、LDL-C 使用西门子全自动生化测定仪进行测定。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.1 软件实现双人数据录入，采用SPSS 23.0 对数据进行统计分析。两组间比较采用独立样本t 检验和Mann-Whitney U秩和检验，相关性分析采用Pearson 相关分析和Spearman 等级相关分析；计数资料以频数及百分率表示，采用χ2检验。非条件Logistic 回归分析探究久坐行为水平与T2DM 患者糖脂代谢水平的关系。α值取0.05，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

本次调查共发放问卷410 份，收回410 份，问卷回收率为100.0%；其中，有效问卷408 份(2 例未完成)，问卷有效率为99.5%(408/410)。

2.1 T2DM 患者的久坐行为水平现状 本研究采用自我报告的方法来测量T2DM 患者的每日久坐行为时间。408 例T2DM 患者的日均久坐行为时间为(5.65±2.61) h。基于对既往文献[12-14]的回顾，本研究以久坐行为时间5 h·d-1为分组标准，将研究对象分为两组，久坐行为时间≥5 h·d-1为水平较高。结果显示，有270 例(66.2%)患者每日久坐行为时间≥5 h(久坐组)，138 例(33.8%)患者每日久坐行为＜5 h(非久坐组)。

2.2 不同久坐行为水平的T2DM 患者的情况比较经正态性检验，两组患者的收缩压、舒张压、腰围、LDL-C 均符合正态分布，采用独立样本t 检验进行比较；性别、医疗保险、工作状态、吸烟、饮酒、家族史、抑郁史等采用χ2检验进行组间比较。

2.2.1 不同久坐行为水平T2DM 患者的社会人口学资料比较 本研究结果显示，不同久坐行为水平T2DM 患者间的个人月收入和体力活动水平差异有统计学意义(P＜0.05)，久坐组患者个人月收入≥6 000元的高收入水平占比相对较高，体力活动水平更低。其他社会人口学资料的指标，两组间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 不同久坐行为水平T2DM 患者的社会人口学资料比较(,n,%)

表1 不同久坐行为水平T2DM 患者的社会人口学资料比较(,n,%)

2.2.2 不同久坐行为水平T2DM 患者的疾病相关情况比较 本研究结果显示，不同久坐行为水平的T2DM 患者间的BMI 水平差异有统计学意义(P＜0.05)，久坐组患者的BMI 水平更高，超重、肥胖的占比更大，见表2。

表2 不同久坐行为水平T2DM 患者的疾病相关情况比较(n,%,)

表2 不同久坐行为水平T2DM 患者的疾病相关情况比较(n,%,)

2.2.3 不同久坐行为水平T2DM 患者的糖脂代谢水平比较 结果显示非久坐组患者的HbAlc、TC、TG和LDL-C 的水平均优于久坐组(均P＜0.05)。而两组HDL-C 水平差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 不同久坐行为水平T2DM 患者的糖脂代谢水平比较()

表3 不同久坐行为水平T2DM 患者的糖脂代谢水平比较()

2.3 久坐行为水平与T2DM 患者糖脂代谢水平的相关性分析 Spearman 等级相关分析显示，久坐行为水平分别与居住地、合并症个数、舒张压、BMI、腰围、体力活动水平、HbAlc、TC、TG、LDL-C 水平显著相关。控制年龄、性别等社会人口学变量后，进行偏相关分析结果提示久坐行为水平仍与HbAlc、TC、TG、LDL-C 水平存在显著相关性(P＜0.05)，见表4。

表4 久坐行为水平与T2DM 患者一般资料、糖脂代谢水平的相关性分析

2.4 久坐行为水平与T2DM 患者糖脂代谢水平的Logistic 回归分析 依据2017 年版的中国T2DM 防治指南[9]，本研究将HbAlc＜7.0%视为血糖达标，TC的达标标准为＜4.5 mmol/L，TG 为＜1.7 mmol/L，LDL-C 为＜2.6 mmol/L。分别以血糖达标情况、血脂各指标达标情况为因变量，久坐行为水平为自变量，采用Logistic 回归模型来分析久坐行为水平与T2DM 患者糖脂代谢水平的相关性。并且，预先指定了一组潜在的混杂因素，并通过2 个步骤进行了调整：模型1 是根据年龄和性别进行调整。模式2 在模式1 的基础上根据BMI、婚姻状况、居住地、病程、腰围、文化程度、医保水平、工作状态、个人月收入、吸烟状况、目前饮酒情况、糖尿病家族史、抑郁症史、并发症个数、合并症个数、收缩压、舒张压、治疗方案、和体力活动水平这些潜在的因素进行调整，以排除混杂因素的影响，见表5。非久坐组的原OR、模型1 OR 和模型2 OR 的糖脂代谢水平均为1。

表5 久坐组久坐行为水平与T2DM 患者糖脂代谢水平的Logistc 回归分析

3 讨 论

3.1 久坐行为在T2DM 患者中的存在现状 久坐行为在T2DM 患者的日常生活中十分普遍。本研究结果显示，T2DM 患者的日均久坐行为时间为(5.65±2.61) h。其中，每日久坐行为时间≥5 h 的患者占比高达66.2%，T2DM 患者的久坐行为水平相对较高。裴丽等[15]报道T2DM 患者自我报告每日静坐行为时间平均6.1 h。国外一项研究[16]表明，T2DM 患者的久坐行为状态的时间至少占其清醒状态时间的50%。J.HENSON 等[17]指出，T2DM 患者花费其清醒时间的70%处于久坐行为状态之中，与本研究结果一致。

3.2 不同久坐行为水平的T2DM 患者一般资料的比较分析 本研究发现，久坐行为水平较高的T2DM 患者的BMI 值处于超重和肥胖范围的比重更大，这与先前的研究观点[18-21]相一致。在久坐行为水平较高的T2DM 患者中，个人月收入≥6 000 元的高收入者稍多，这可能与久坐行为时间长的工作多为白领、事业单位职员等收入优渥的工作有关。此外，对于T2DM 患者而言，久坐行为水平越高，其体力活动水平越低。这与M.MANSOUBI 等[22]的研究结果一致，即较高的久坐行为水平与较低水平的体力活动水平有关。但是，近年来关于久坐行为与个人体力活动水平的相关性是否存在一致存在争议。N.PEARSON 等[23]提出，受试者的久坐行为与其体力活动水平并不直接相关。L.L.CRAFT 等[24]的横断面研究也明确指出，受试者的运动时间与其久坐行为时间不存在相关性。值得一提的是本研究纳入的研究对象为一所三级甲等医院的内分泌门诊就诊的T2DM 患者，可能存在一定的选择偏倚。未来期待更多多中心的横断面研究和前瞻性的研究来验证这一点。

3.3 久坐行为水平较高的T2DM 患者糖脂代谢水平控制不佳 血糖水平的良好控制在提高T2DM 患者自我管理疾病的信心和减少并延缓心、脑、肾、眼睛和足部等并发症的发生中起着重要作用。其中，H bA1c 是反映T2DM 患者近2～3 个月的血糖控制水平的主要指标之一。研究[9]指出，对血糖水平的良好控制有益于减少并延缓T2DM 患者微血管并发症及神经病变的发生。此外，T2DM 患者常伴有血脂代谢异常，而血脂代谢异常往往是引起糖尿病患者血管病变的主要危险因素之一。医学循证研究[25]结果表明，通过T2DM 患者TC 和LDL-C 水平的有力控制，可大大降低患者预后不良的概率。

在本研究中，久坐行为较低的T2DM 患者的血糖控制指标HbAlc 和血脂控制指标TC、TG、HDL-C 控制水平相对更优(P<0.05)。这与既往的研究结果[26-28]相一致。C.FRITSCHI 等[26]利用计步器和连续血糖监测传感器对86 例T2DM 患者进行了纵向描述性研究后发现，久坐行为时间越长，T2DM 患者处于高血糖状态的时间越长(B=0.12,P<0.05)；L.B.SARDINHA等[27]的横断面研究结果提示，久坐行为时间与T2DM患者的血糖控制密切相关；K.A.BOWDEN DAVIES等[28]也指出，T2DM 患者短期的久坐行为时间的增加与糖脂代谢异常的发生风险相关，全身和肌肉胰岛素敏感性均显著降低(均P＜0.001)，LDL-C(P=0.013)和TG(P=0.044)均显著增加。通过对T2DM 患者久坐行为水平与其糖脂代谢指标水平的相关性分析后发现，较高的久坐行为水平与较高的HbAlc、TC、TG 和HDL-C 水平呈正相关，并且在控制了年龄、性别等社会人口学变量后，这种正相关关系仍然存在。在此基础上，分别以血糖达标情况及血脂各项指标的达标情况与T2DM 患者久坐行为水平进行了Logistic回归分析后发现，久坐行为时间＜5 h·d-1的T2DM 患者HbAlc、TC、TG 和HDL-C 达标率分别是久坐行为时间≥5 h·d-1患者的1.816、1.947、2.245 和2.007倍，并且在经过模型1 和2 的调整后，这种关系仍然显著。这从侧面说明，较高的久坐行为水平是T2DM患者糖脂代谢指标不达标的潜在危险因素。可能的机制[29]：保持久坐行为状态过久与机体代谢紊乱之间的关系，常常是由于骨骼肌中脂蛋白脂肪酶的活性受到抑制，从而减少机体TG 的吸收和HDL-C 的生成，并减少机体对葡萄糖的吸收。然而，这与蔡雪[30]的相关性研究中久坐行为时间与住院T2DM 患者糖脂代谢相关指标无明显相关性的观点不一致。探究其原因，这可能与蔡雪研究的样本量过小，仅有47例且拘泥于一家三级甲等医院的住院T2DM 患者，属于并非典型的随机样本，可能存在一定的选择偏倚。而本研究对象来源相对随机，更能代表T2DM 患者的整体水平。

综上所述，T2DM 患者的久坐行为水平普遍较高，较高的久坐行为水平与T2DM 患者较差的糖脂代谢水平存在显著相关性，较高的久坐行为水平可能是T2DM 患者糖脂代谢指标控制不佳的潜在预测因素。因此，在对T2DM 患者的诊疗过程中，医务人员应对患者加强减少久坐行为的健康宣教，并积极给予相关的认知-行为干预。