经跗骨窦入路锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果分析*

祁洪近，周其佳，孙春光*

(江苏省阜宁县人民医院骨科，阜宁 224400)

跟骨骨折是临床常见的跗骨骨折，多为高处坠落足跟着地受撞击或车祸等高能量损伤所致，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中有约70%为波及距下关节面的关节内骨折。采用传统的足跟外侧L 形切口入路+解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，是目前广泛使用的治疗手段，大都可以取得满意的临床效果。但该入路手术后易出现切口感染、长期切口流液不愈合、皮肤坏死及内固定松动和断裂等严重并发症，有研究[1]报道切口边缘皮肤的坏死率高达14%。这些严重并发症不仅给患者造成严重的心理负担，同时也困扰着很多骨外科同仁。自2015 年1 月—2019 年12 月，对跟骨关节内骨折采取经跗骨窦入路(sinus tarsi approach,STA)+锁定钢板内固定手术，临床效果确切。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取阜宁县人民医院收治的跟骨关节内骨折患者60 例，按照不同的手术入路分为两组，各30 例。观察组中男17 例，女13 例；年龄18～72 岁，平均(39.35±16.42)岁；Sanders 分型：Ⅱ型9 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型2 例；骨折部位：左12 例，右18 例；受伤原因：坠落或跌伤17 例，车祸伤13 例。对照组中男16 例，女14 例；年龄19～73 岁，平均(36.81±16.19)岁；Sanders 分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型3 例；骨折部位：左16 例，右14 例；受伤原因：坠落或跌伤19 例，车祸伤11 例。两组患者在性别、年龄、分型、骨折部位、受伤原因等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，存在可比性。

排除标准：(1)精神疾病、沟通障碍及意识不清醒者；(2)血液疾病、凝血功能障碍及免疫系统疾病者；(3)患足为糖尿病足及其他原因导致患足运动感觉障碍者；(4)手术禁忌证者；(5)合并肝、肾、心、肺有重大疾病者。

1.2 术前准备 所有患者住院后常规行心电图、血常规、出凝血时间及生化指标等检查，术前均摄跟骨侧位、轴位X 线片检查，并都行三维重建CT 检查。术前测量：Böhler 角为-9°～22°，Gissane 角为62°～95°，跟骨宽度为32.2～41.6 mm，跟骨高度为36.3～47.2 mm。所有患者待伤足肿胀明显消退，出现皮肤皱褶时才安排手术。术前3 d 伤足每日清洗后外涂达克宁软膏，术前30 min 使用第二代头孢菌素(头孢尼西钠)。受伤至手术日为5～12 d，平均(7.22±2.39) d。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 行STA+锁定钢板内固定术：腰硬联合麻醉或全麻后，取侧卧位。患肢消毒铺巾后，自外踝尖下方1 cm 处至第4 跖骨基底部取一直切口(长4～5.5 cm，在腓骨长短肌腱上缘，经过跗骨窦表面)。逐层切开皮肤、皮下组织，细心操作分离保护好腓肠神经，从腓骨长短肌上缘进入，暴露跗骨窦脂肪垫、趾短肌起点，向两侧牵开腓骨长短肌及趾短肌，清除该处脂肪组织及血凝块。顺着骨膜下剥离，将跟骨外侧壁显露，用骨刀掀翻开跟骨外侧壁，充分显露塌陷的距下关节面及后关节面，直视下探查关节面破坏移位情况。根据需要，可在跟骨结节处穿入1 枚骨圆针，由助手牵引骨圆针辅助复位。通过挤压跟骨内外侧恢复跟骨的宽度。用克氏针及复位器械撬拨复位距下关节面，恢复关节面的平整，并尽可能地完全纠正跟骨的Böhler 角、Gissane 角和跟骨高度，纠正内外翻畸形。用直径2 mm 的克氏针临时固定[2]。关节面下方如果骨缺损大(>2 cm3)，则用自体松质骨或同种异体骨填充植骨支撑已复位的关节面，同时消灭死腔[3]。透视轴位侧位，观察各角度及跟骨形态恢复。选择合适的跟骨锁定钢板插入切口下，使用锁定套筒应用模板法定位经皮切口拧入锁钉。再次透视确认复位固定满意后，冲洗，闭合切口，皮下置引流皮片后包扎，术毕。

1.3.2 对照组 行传统的L 形切口入路+解剖钢板内固定术：采取腰硬联合麻醉或全麻，侧卧位。患肢常规消毒铺巾，取足跟外侧L 形切口(长9～13 cm)，全层切开至筋膜，保护好腓肠神经、腓骨长短肌，骨膜下钝性分离暴露出跟骨外侧壁，用骨刀掀开跟骨外侧壁，充分暴露出关节面，探查关节面损伤情况。挤压跟骨内外侧纠正跟骨宽度。跟骨结节处穿入骨圆针牵引，借助器械及克氏针撬拨复位，抬起塌陷的关节面(关节面下方如骨缺损>2 cm3，则填充植骨支撑关节面)。然后纠正长高、Böhler 角及Gissane 角，矫正跟骨侧翻。钻入克氏针临时固定。C 臂X 光机透视观察跟骨形态、各角度恢复良好。选取大小合适的跟骨解剖钢板，塑形，贴附在跟骨外侧壁，钻孔测深后选择全螺纹螺钉固定。C 臂X 光机透视确认复位固定良好，冲洗缝合包扎切口，皮下置引流皮片，术毕。

两组的手术团队在人员学历、年龄、职称资质、手术熟练度等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.4 术后处理 两组患者术后均垫高患肢，监测生命体征，预防性使用抗生素3 d，手术切口清洁换药，术后14 d 拆线。术后24 h 开始指导患者进行患足及踝关节功能锻炼，出院后每个月来院复诊并接受功能锻炼指导。

1.5 观察指标 (1)手术指标：手术时间、术中出血量、术后Böhler 角和Gissane 角恢复情况。(2)并发症：切口感染、切口裂开、切口皮肤坏死、内固定松动或断裂。(3)按照美国足踝外科学会(American Society of Foot and Ankle Surgery,AOFAS)评分评估治疗效果：优90～100 分，良75～89 分，可50～74 分，差<50 分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件处理数据，计量资料(手术指标)以表示，采用t 检验；计数资料(术后并发症发生率、治疗效果优良率)以%表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标的比较 两组患者术后Böhler 角和Gissane 角均获得满意矫正；但观察组在手术时间和术中出血量方面明显占优，见表1。

表1 两组手术指标比较()

表1 两组手术指标比较()

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 观察组术后仅发生切口裂开1 例；对照组术后发生切口感染3 例，切口裂开2 例，切口皮肤坏死4 例，内固定松动或断裂2 例；两组患者手术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(3.33% vs 36.67%,χ2=5.315 0,P=0.007 9)。

2.3 两组患者治疗效果的比较 60 例患者均获得随访3～15 个月，平均(9.62±2.15)个月。两组患者优良率比较差异有统计学意义(χ2=6.332 5,P=0.008 5)，见表2。

表2 两组患者治疗效果比较(n,%)

3 讨 论

跟骨骨折发病率逐年增多，对于距下关节面破坏的跟骨关节内骨折主张手术治疗[4]，无论采取何种手术方法，理想的治疗目标包括：(1)达到解剖复位，恢复跟骨距下关节面的平整，恢复跟骨的长高宽，这是治疗的关键点[5]；(2)恢复跟骨的整体形态，纠正Böhler 角、Gissane 角等参数，矫正内外翻畸形，恢复足的负重力线；(3)避免切口感染、皮肤坏死、钢板松动断裂等严重并发症的发生。

手术入路和内固定器械的选择与手术效果，特别是与皮肤感染等并发症的发生率有显著联系[6]。传统的L 形切口入路+解剖钢板内固定术，几乎能够应对各型复杂的跟骨关节内骨折，能达到比较好的复位及内固定。但该入路术后有较高的并发症发生率，常见的有皮肤坏死、切口感染、长期切口流液不愈合、骨髓炎、钢板外露、内固定松动断裂等。本研究中采用对照组术后并发症发生率高达36.67%。而观察组采取STA+锁定钢板内固定手术，并发症发生率仅为3.33%。

STA+锁定钢板内固定有以下优势：(1)术中暴露较清楚，既可以充分暴露距下关节面，又可以暴露后关节面及前外侧骨折块；(2)切口较小，避开跟外侧血管，创伤小、出血少；(3)术中内固定时使用锁定套筒应用模板法定位经皮切口拧入锁钉，减少对跟外侧皮肤软组织血供的影响，有效降低皮肤坏死、切口不愈合、切口裂开等并发症的发生率；(4)采取锁定钢板螺钉固定塌陷的关节面骨折端，固定更牢靠，有效防止因退钉及内固定松动导致复位丢失等不良后果的发生，有利于骨折愈合和早期功能锻炼[7]。

选择STA+锁定钢板内固定手术的注意事项：(1)把握好手术适应证，此手术主要适合距下关节面明显塌陷、跟骨内侧无明显骨折块移位、跟骨体部无严重粉碎的跟骨关节内骨折，包括SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型；(2)把握好手术时机，手术一般需在伤足肿胀明显消退皮肤出现皱褶再进行，在全身及局部情况允许下尽早手术，可减少手术后并发症[8]；(3)术中尽量不使用电刀，须细心操作保护腓肠神经；(4)以距下关节面作为参照复位后关节面；(5)术中尽可能固定载距突；(6)术中内固定时使用锁定套筒应用模板法定位经皮切口拧入锁钉，减少对跟外侧皮肤软组织血供的影响；(7)缝合时用趾短伸肌覆盖钢板，将牵拉挫伤的皮缘剪除；(8)切口下放置引流皮片，引流要通畅，防止切口下积血。

综上所述，STA+锁定钢板内固定具有创伤小、出血量少、并发症发生率低、治疗效果满意等优点，其治疗跟骨关节内骨折具有良好的效果。