分级诊疗背景下医联体模式在深圳市的实践与探索

姚克勤，郑义,蒋理添，巩英杰，2

1. 深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心，广东，深圳 518000 2.大连医科大学公共卫生学院，辽宁 大连 116044

目前我国仍面临医疗服务体系碎片化、结构与布局不合理、基层服务能力低下等突出问题[1]，构建整合型医疗卫生服务体系是我国医药卫生体制改革的重点任务。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出“通过组建医疗联合体、对口支援多种形式，提升基层医疗卫生服务能力”[2]。深圳市在构建整合型医疗服务体系方面一直走在全国的前列，其中罗湖模式是国内外公认的中国城市医联体的典型，在国内外权威学术期刊上有许多相关的分析研究[3-4]。2019年，深圳市卫生健康委根据省委省政府、市委市政府关于推广罗湖医改经验和推动医疗联合体建设的总体部署，印发《关于印发深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设实施意见的通知》。该文件提出“明确区域医疗中心和基层医疗集团的定位”“推进区域医疗中心、基层医疗集团建设”“实现强基层、建高地的医改目标”。为此，深圳市规划形成20个基层医疗集团和若干区域医疗中心。

目前，深圳在全力推动整合型医疗服务体系建设的过程中各方面工作取得了积极进展，但构建整合型医疗服务体系是一项艰巨的任务，并没有完全可以照抄照搬的经验。在这样的背景下，本研究通过调研和走访，分析当前深圳医联体建设的主要效果，深入挖掘典型经验，寻找适合深圳市的可行路径，这不仅有助于优化深圳市医疗资源配置和完善分级诊疗政策，对在超大城市探索构建整合型医疗卫生服务体系也具有重要的参考意义。

1 资料与方法

传统的Control Knobs分析框架认为卫生政策的5个关键抓手是筹资、支付激励、组织结构、管制和宣传[5]，5个抓手相互影响并通过直接影响卫生体系的中间产出达成医疗卫生体制改革的目标。本研究在此基础上对分析框架进行扩展，将影响医联体绩效的影响因素分为三个维度：宏观-中观-微观，如图1所示。

图1 研究分析框架

基于上述分析框架，本研究在分析当前深圳市医疗资源配置基础上，课题组在2020年9—10月期间，对罗湖区、南山区、宝安区、福田区和大鹏新区具有代表性区域医疗集团进行实地调研并对相关机构负责人或专家进行深入访谈，了解其组织方式、运作模式及各机构间的协调机制(见表1)，分析当前医联体建设的成效和不足，提炼出值得借鉴的相关经验，结合深圳外流患者基本特征和国内外经验，进一步提出深化深圳整合型医疗卫生服务体系的政策建议。

表1 深圳市各医疗集团组织管理的比较分析

2 研究结果

10年来深圳市初步形成了城市医联体建设的格局。总体来看，各区域医联体主要开展双向转诊、定期派专家到基层医疗机构出诊查房带教、基层医师到上级医院进行专业培训及免费进修、基层预约大医院专家号源、远程会诊等信息化建设、推进检查结果互认等帮助基层提升水平的工作，为市民提供综合性、连续性、系统性和高质量的基本医疗卫生服务。具体从组织管理、外部治理和服务整合三个维度展开阐述。

2.1 组织管理

2.1.1 组建方式

在国内，医联体建设被当做是实现整合医疗的必要途径，国内学者根据集团内医疗机构整合程度将医联体模式的实践分成松散型、合作型(灵活型)和紧密型，在组建方式上体现为技术帮扶、整体托管、产权整合等[6]。课题组调研的6个医疗集团均属于紧密型医联体，集团内部呈“牵头医院-下属医院-基层医疗卫生机构”的三级结构，根据集团内各医疗机构是否统一法人又可分为紧密型独立法人组织和紧密型非独立法人组织。

罗湖医疗集团、宝安中医院医疗集团(下称安宝中医集团)、宝安人民医院集团、大鹏医疗集团属于紧密型独立法人组织，集团内部统一一个法人，其中大鹏区医疗集团由市属医院深圳市第二人民医院牵头，在全市率先建立了市级医院-区级医院-社康机构上下通畅的三级诊疗服务体系；南山医疗集团、福田医疗集团则属于紧密型非独立法人组织，集团法定代表人由牵头医院院长担任，集团内各医疗机构为独立法人。较为突出的是南山区在社康机构原有院办院管管理模式下进行创新，将原下属南方科技大学医院、蛇口自贸区医院、华中科技大学协和深圳医院的82家社康中心进行整合并成立社康管理中心，形成大集团院办院管模式[7]。

2.1.2 管理体制

除福田医疗集团之外，其他各医疗集团都对基层社康的人财物进行集中管理，其中宝安人民医院集团、宝中医集团、大鹏医疗集团整合程度最高；罗湖、南山除了对基层社康进行整合之外，集团内其他医疗机构财务管理相对独立；而福田医疗集团结合较为松散，人财物尚未实现统一管理。

在行政方面，医疗集团从组建行政管理中心和资源共享中心入手，以期实现管理的统一化。罗湖医疗集团、宝安中医集团、宝安人民医院医疗集团、大鹏医疗集团建立行政综合管理中心对行政后勤统一管理，其中罗湖实行理事会领导下的集团院长负责制，集团的理事会、监事会和集团管理层，形成决策、监督和执行三权既合理分工又相互制衡的运行体系，集团各下属单位班子成员均由集团院长提名，理事会通过后由集团院长任命或免职。南山医疗集团在基层社康统一管理的基础上与其他医疗机构相对独立。

2.1.3 内部激励

在具体运行上，医院和基层医疗卫生机构需要合理的激励机制来实现上下联动的目标。课题组调研的6个医疗集团均以实现基层服务能力的提升为抓手，以硬性绩效激励与软性进修提升相结合为举措，着力突破医疗集团内部上下联动机制不健全的现状。罗湖医疗集团将社康工作经历作为医务人员职称、职务晋升的条件，同时对下社康讲座、义诊、非社康专家坐诊、社康专家休息日坐诊进行补助。大鹏医疗集团通过组建专科(专病)联盟形成全链条、互相协同、无缝对接、防治管一体、三医联动的整合式健康网络，以提升基层医疗服务质量。南山医疗集团、宝安中医集团和宝安人民医院医疗集团在鼓励医生下基层方面也给予了绩效支持。另一方面，各医疗集团注重基层医生的能力提升及全科人才的引进，为社康医生提供进修机会，制定进修计划，加强基层医生队伍建设。

2.1.4 配套资源

区域内医疗集团通过信息化和智能化系统的引进基本实现医疗资源的互联互通，为医疗集团内的数据共享、远程会诊和电子病历等提供了技术保障，在检验结果互认、医疗资源基本互通的基础上建立社康检查、医院诊断的模式，建立和规范统一标准，保证诊断质量，有些还开展了远程会诊业务。

2.2 外部治理

2.2.1 支付方式

医保的支付制度在很大程度上决定了医联体的运行机制，目前深圳医保支付正处于改革试点阶段，基本形成总额预付或预算下门诊按人头付费为主、按单元付费和项目付费为辅，住院以按病种、病组为主的多元复合式医保支付制度。罗湖医疗集团最早执行总额管理、结余留用的医保支付管理方式，以上年度签约为基数进行打包预付；其他医疗集团则采用总额预算、年底结算的支付方式。

2.2.2 财政补贴

财政补贴是影响医联体的另外一个重要因素，尤其在公立医院财政补助水平较高的深圳补助模式的激励机制将更加明显。在全市层面，通过“以事定费”分级、分类、分档的补助标准[8]明确政府强化基层建设的政策性引导，拉开三级医院和社康中心的补贴标准以鼓励基层首诊。在区级层面，除宝安中医集团外各区都给予医疗集团专项经费支持用于基础设施建设及软硬件配置，如提高基层诊疗补助、提高基本公卫经费、支持人才引进及人员培训等。

2.2.3 绩效考核

在调研中发现，市级、区级卫健部门将基层诊疗占比、双向转诊比例、居民健康改善等与医联体建设相关指标纳入医疗集团的考核，重点考核对基层的功能定位、职责履行、费用控制、社会满意度等。日常考核一般由集团牵头医院负责，半年或年终评估由主导部门组织专家开展。

2.2.4 功能定位

6个医疗集团均有明确且清晰的功能定位，集团内各医院和社康中心分工明确却又目的统一，即医院逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学转变，社康中心逐渐向提供常见多发病诊疗、预防保健和公共卫生服务转变。其目的都是整合医疗，实现由以治病为中心向以健康为中心的转变，共同构建起居民健康的保护网。另外各区根据自身特色开始构建符合自身特色的卫生健康服务体系，如罗湖以责任共同体形式覆盖防、治、康、养、护全过程，以实现医联体功能从疾病治疗组织向健康维护组织转变，宝安中医集团打造预防、治疗、康复、养老四位一体的智慧现代化中医药服务模式。

2.3 服务层面

2.3.1 服务整合

医疗集团的服务整合主要包括家医签约和双向转诊两方面。在家医签约上，确保家庭医生签约落到实处是现阶段医疗集团的重要任务，各医疗集团积极组建家庭医生团队，加快缓解基层看病难的问题，但各集团家庭医生团队的规模、主体有较大差别。罗湖医疗集团家庭医生团队的主体包括全科医生、全科护士、公卫医生和药师等；南山医疗集团主要由全科医师和社区护理人员组成；福田医疗集团在社康中心设立专科医生工作室，并将其引入家庭医师服务团队中；宝安人民医院医疗集团首创了居民、社区、社康、医院四方联动的新模式，以推动实现预防、治疗和康复的一体化。

在双向转诊上，医疗集团从制度建设和资源配置入手。南山医疗集团和宝安人民医院医疗集团在集团内开通双向转诊绿色通道，通过信息系统的支持实现上下转诊的畅通，加强双向转诊制度建设；罗湖医疗集团将专科号源优先配置给社康中心，大鹏新区医疗集团提供定点专车接送和优先挂号，以此优化区域内医疗集团资源配置。

2.3.2 需方配套

医保的配套措施十分重要。通过差异化报销政策引导患者有序就医，防止小病大治，这些需方的配套措施将有助于放大医联体建设的效果，促进分级诊疗的实现。在市级层面，目前深圳医保局为了推进分级诊疗，给予参保居民社区开药七折、二三档参保人首诊签约社康可医保报销、家庭医生签约患者两病用药报销80%等相关政策。在医联体层面，除了给予罗湖医疗集团家庭医生签约人群总额控制、结余留用的政策支持以外，对于其他医疗集团的支持力度仍较有限。但总体来看，各基层医疗集团具有鲜明的特色：南山医疗集团主要以社康中心横向整合为特点；罗湖医疗集团突出纵向一体化，开展双向转诊、定期派出专家到基层医疗机构出诊查房带教、基层医师到上级医院进行专业培训及免费进修、基层预约大医院专家号源、远程会诊等信息化建设、推进检查结果互认等帮助基层提升水平的工作，并在签约人群打包付费方面进行了积极的探索[9]；大鹏医疗集团则是以市级医院-区级医院-社康机构上下通畅的三级诊疗服务体系为特色，市第二人民医院充分发挥带动作用，一定程度上打破地理隔离、缓解医疗资源分布不均衡的问题。这些做法为推进分级诊疗和优质医疗资源的下沉，积累了宝贵的经验。

3 存在的问题

深圳市发展历程较短，医疗总量仍处在补短板的阶段，推动基层医疗集团建设难度大、挑战多、任务重。虽然在当地政府和各医疗机构的努力创新下，构建起模式新颖、内涵丰富的众多医联体，并涌现出具有代表性、借鉴价值的案例，但总体而言，目前深圳基层医疗集团建设仍面临以下不足。

3.1 医疗资源分布不均

罗湖区、福田区、南山区等发展较早、地理位置较为中心的行政区拥有较多三甲医院和成熟的基层社康，而如大鹏新区、坪山区、盐田区等区域仍面临机构数量不足、医院硬件较差、医疗水平较低等问题。

3.2 内部管理体制和激励机制有待进一步完善

除部分医联体通过历史原因、行政手段、经济激励等实现紧密连接、统一管理，其他医联体内各机构仍为独立法人，人财物未能统一，没有建立长效的管理体制和激励机制。这一特点在福田区医疗集团上体现的尤其突出，作为牵头单位的中山大学第八附属医院对调动其他成员积极性方面缺乏足够的手段。

3.3 医保作用有待进一步发挥

尽管深圳医保在社康就诊给予了政策倾斜，适当拉开了不同级别医院的价格和报销比例，但对于住院和门诊患者而言，特别是一档参保居民而言，医疗保险报销的比例差距仍不大，难以充分发挥价格杠杆的作用引导患者分级就诊。另一方面，医保没有对医疗集团具备有效的支付方式，主要还是以按照总额预算下的按项目付费机制，没有利用医保杠杆促进医疗集团各单位进行合作。

3.4 绩效考核手段发挥不充分

对医联体进行科学绩效考核有助于正确评价医联体改革的政策效果，发现制约医联体改革成效的关键因素，为医联体改革的深化提供努力方向。目前区级医疗集团特别是牵头公立医院面临多个部门的考核，如区级医疗集团要接受市卫生健康委考核，其牵头医院要接受区卫生健康局考核，其社康中心要接受社管中心考核。市卫生健康委考核医疗集团运行效率相对较多，但是尚没有建立严格的奖惩机制；区卫生健康局组织的考核跟财政投入、干部任免关联性较大；而有的考核并未与薪酬或财政投入挂钩，考核制度的激励效果存在一定折扣。

3.5 信息建设进度差异较大

南山医院集团结合市医学信息中心，完成了内部信息系统的互联互通，但宝安人民医院集团的信息系统建设仍比较落后，政府和医院需要加大投入和加快建设进度。另外全市社康中心如何与公立医院信息系统链接成为制约深圳基层医疗集团信息一体化的主要瓶颈。

4 讨论与建议

针对目前深圳整合型医疗服务体系建设以及深化医改所面临的问题，提出以下五个方面建议，为深化整合型医疗卫生服务建设奠定扎实的基础。

4.1 提高基层医疗服务能力

一是加大基层医疗卫生机构按规定提取上年度收支结余部分用于发放奖励性绩效工资的比例，提高积极性。二是通过政府购买服务的方式，加强组织和引导大医院医生、退休医生、返聘医生到基层医疗机构服务。三是加强对较弱地区社康中心服务能力的建设投入，探索对服务能力好、群众口碑高的社会办社康中心完善财政补贴，探索差异化的财政补贴额度。

4.2 创新基层卫生服务提供方式

在加强全科医生培养、做实家庭医生团队服务的基础上引入健康管理师[10]。将健康管理师作为家医的直接助手，辅助家医完成相关工作，主要包括为签约居民提供分诊，建立和完善健康档案、基本公共卫生服务、健康咨询和干预等服务，既解放家庭医生的生产力，也为患者提供更优质的服务。福建厦门、上海嘉定等地区在健康管理师的培养和使用中积累了丰富的经验，可供深圳参考。

4.3 加强医保对基层倾斜力度

要应用医保杠杆吸引更多病人到社康中心就诊。一是大幅度提高甚至取消对社康中心的医保限额，进一步释放社康中心的服务积极性。二是在价格调整上对社康中心予以倾斜。对于社康中心和公立医院都能提供的诊疗服务，缩小其价格差距，尽可能实现同病同价。三是继续在患者报销上予以政策调整，建议扩大免费用药的范围。

4.4 深化公立医院改革

根据深圳实际情况，适度控制公立医院增长速度。为了缓解三级公立医院虹吸[11]现象、控制公立医院费用快速增长以及建立以基层为中心的医疗服务体系，建议深圳政府可以参考丹麦、美国等国家的做法，根据人口健康和医疗服务需求适度控制公立医院床位增长速度，加强对高技术设备的审批，改变深圳市公立医院快速扩张的现状。在控制规模的同时，明确公立医院的功能定位，在支付方式、价格调整、治理结构等方面深化改革，推动公立医院从扩张式发展转变为内涵式发展。

4.5 加快互联互通信息平台建设

信息化、各类检查检验中心的资源贡献程度是医联体有效运行的因素之一，医联体内部各医疗机构间实现医疗信息互联互通能提高医疗资源的配置效率，降低患者负担[12]。建议深圳市牵头建立统一的全民健康信息平台、医疗服务监管平台和医保基金监测平台，充分利用信息化手段提高管理效率、降低改革阻力和增加群众的改革获得感。建议以电子健康档案为切入点，对数据标准、内容和互通机制进行顶层设计，打破信息孤岛。建议首先在各区属公立医院和政府办社康中心形成互联互通格局，在此基础上，将统一电子健康档案扩展到其他医疗机构。

利益冲突无