深圳市宝安区中心医院“两融合一协同”的改革实践

邓颖，韩静，张升超，朱燕辉，黄志浩，黄春希，赵禹，陈怀京，关巍，尤映彬，沈梅芳

深圳市宝安区中心医院，广东 深圳 518102

近年来，深圳市以“补短板、强基层、建高地、促健康”为主线，大力优化卫生服务体系，全面推进以卫生服务整合和医防融合为核心的医疗卫生服务体系改革[1]。深圳市宝安区中心医院集团作为深圳市基层医疗集团改革试点单位，将医防融合作为深化医疗体制改革的重要载体，以医院与社康机构融合发展、医疗与预防融合发展、全科与专科协同服务(以下简称“两融合一协同”)为抓手，探索紧密型基层医疗服务联合体管理体制和运行机制改革，推动了医院与所属社区健康服务中心形成管理共同体、服务共同体、责任共同体和利益共同体，促进了医疗卫生服务重心从以治病为中心向以健康为中心转变。本文对深圳市宝安区中心医院集团“两融合一协同”模式的主要举措及实践效果进行阐述，以期为全国基层医疗卫生机构的医防融合工作提供经验借鉴。

1 主要举措

1.1 构建医院与社康融合发展的医疗卫生服务体系

1.1.1 明确集团改革和发展定位

深圳市宝安区中心医院集团(以下简称：集团)由院本部(核定床位620张)、38家社康机构及1家社区医院组成，服务人口150万人。2019年，集团积极探索紧密型医联体建设，形成以院本部、社康机构为核心的纵向一体化模式，为辖区居民提供系统连续的整合型医疗服务。集团通过坚持三强化不断提升运营水平，即强化宝安区中心医院强基层、促健康第一功能定位、强化社康机构作为居民健康管理基础平台的功能定位、强化院办院管的社康管理体制。

1.1.2 转变集团行政部门职能

集团将医院与社康机构上下融合发展作为一把手工程推进，并指定一名集团副院长负责政策的落实工作。同时，集团积极转变社康管理中心和其他职能科室工作职能，全面推进医院社康融合发展，着力于建平台(社康平台)、促融合(医院社康融合发展)、抓管理(健康管理)、推双转(双向转诊)。

1.1.3 建立一体化绩效考核和分配制度

集团不断建立健全以强基层、促健康为导向的绩效评价体系，完善全专协同服务考核分配机制，发挥绩效考核的指挥棒作用。基本公共卫生、家庭医生、健康管理等工作的实施及经费由集团统一考核分配，并将医院社康融合发展的工作成效纳入医疗质量季度考核加分项，从而有效调动员工的积极性和创造性[2]。

1.1.4 构建全周期健康服务信息平台及资源共享中心

集团通过深入推动社康信息系统与医院信息系统、公共卫生管理系统以及居民健康服务终端信息系统的三协同建设，全面打通医院-社康转诊信息流，为双向转诊服务的实施提供了有力支撑。在疾病管理上实现了建档关口前移、实时病历共享、上下转诊点对点、自动识别下转、全程一码通、全程短信提醒；在行政管理上实现了动态监测、实时统计分析等功能。同时，集团还建立了心电、影像、检验等远程诊断、专家远程会诊、消毒供应及后勤智能管控等综合中心。

1.2 构建医疗与预防融合发展的学科建设体系

1.2.1 打造四位一体全科医学中心

集团在医防融合中贯彻全科理念，在院本部建立集全科门诊、病房、技能培训中心、教研室四位一体的全科医学中心。同时，院本部以先全科后专科的模式为患者提供诊疗服务，设置全科门诊和家庭医生服务部，分别由社康机构的全科医生骨干及护理骨干担任，主要负责接诊尚未专科分诊或未预约就诊的内科系统疾病患者，以及联络双向转诊、家庭病床申请等工作。

1.2.2 探索全科医生亚专长能力训练

集团依托市卫生健康委、市卫健能教中心等资源，积极加强对集团内全科医生、公卫医师的教育培养。从居民常见的重大慢性病入手，定期派送全科医师到医院培训学习，并组建高精尖导师团队，针对全科医生能力需求，开展不少于半年的亚专长培训。此外，还定期邀请专家前往社康机构进行现场指导，开展形式多样的慢性病防治技能培训。

1.3 构建全科与专科协同发展的分级诊疗体系

1.3.1 打造慢性病防-治-管闭环管理新模式

集团积极响应《“健康中国2030”规划纲要》提出的实施慢性病综合防控战略号召，结合慢性病流行和防治现况，打造了一套特色慢性病防-治-管闭环管理新模式(图1)。首先，强化居民自己是健康第一责任人理念，通过多种渠道努力使居民了解必备的健康知识与技能，提高自身健康素养。其次，集团强力打通管与治之间的通路。由院部与社康全科门诊构成的全科诊疗体系，主要负责慢性病患者的日常管理及向上转诊。全科门诊与院部专科门诊及病房，通过双向转诊机制以及医院社康一体化血糖、血压、肺功能、肾功能管理中心和智慧家庭病床管理中心，实现了管与治的连续。

图1 深圳市宝安区中心医院打造慢性病防-治-管闭环管理新模式

1.3.2 探索全科医生和专科医师角色互换培养

集团率先在内分泌科、心血管内科等科室探索专科医生和全科医生角色互换培养模式，以深度促进全科和专科间的交流和协同[3]。该模式要求专科医生驻扎社康机构不少于一年，在带动全科医生提升专长能力的同时加强自身全科思维的养成；全科医生到专科进修不少于一年，重点学习亚专科技能和传播全科理念。

1.3.3 打造社康机构专科特色门诊

集团结合辖区居民实际需求，大力推进医院专家组团进社区活动，在社康机构设置专科医生工作室，充分发挥专家团队传帮带作用，进一步提升全科医生技术水平。目前，集团通过全专角色交换培养、专家组团进社区的方式，已在社康建立了一批具有独立诊疗能力的专科特色门诊，居民在辖区即可享受优质的全专协同服务。

2 改革成效

2.1 实现慢性病和老年患者全专闭环健康管理

以慢性病和老年患者管理中心为平台，以互联互通的信息平台为支撑，以全专协同共管为依托，集团已全面打通防-治-管健康管理通路。截至2020年底，糖尿病全专闭环管理数达3 778例，双向转诊总数达79 593人次，上转医院门诊52 428人次，上转住院781人次；医院门诊下转23 716人次，住院下转2 668人次。集团住院老年人及慢性病患者实现了100%下转社康机构，重症患者出院后100%建立了家庭病床，内分泌科实现住院患者100%建立居民健康档案、100%签约家庭医生服务、出院时100%与家庭医生一对一交接、出院后100%有家庭医生随访，初步构建了居民-全科-专科、家庭-社康-医院的慢性病闭环管理新模式。

2.2 实现社康机构服务能力和服务水平双提升

以社康机构慢性病管理需求为导向，集团推行全科医生与专科医生全脱产交叉培训项目，全面提升全科医生专长能力和慢性病管理能力。2020年底，集团38家社康机构门诊量占总门诊量的比例高达59.8%。老年人、高血压、糖尿病在管人数及家庭医生签约人数均较前几年有大幅增长(表1)。针对糖尿病患者，同比2019年，在集团糖尿病诊断门诊和住院人次均呈上涨态势的基础上，院部糖尿病诊断门诊人次下降30.8%，院部内分泌科糖尿病诊断住院人次增长18.7%，其中复杂疑难病例和复杂危重病例占比增长32.3%。目前，集团已形成医院舍得转、社康接得住、协同管得好、社康机构服务能力大幅提升的全专协同管理新局面。

表1 2018—2020年深圳市宝安区中心医院集团老年人、糖尿病、高血压在管人数及家庭医生签约人数

2.3 实现辖区居民和专业同行双认可

集团连续两年在宝安区居民满意度调查中位列第一，医疗卫生服务能力和水平得到了居民的广泛认可。在2019年度深圳市基层医疗集团绩效评价中，集团总成绩位列全市第一。集团努力打造基层医疗集团改革新样板，“两融合一协同”改革模式也作为特色案例被广泛报道。2019年11月，广东省卫生健康委主办的广东医改十年系列报道中，宝安区中心医院集团与罗湖医院集团共同作为深圳基层医疗集团改革样板进行了专题报道。2020年8月，广东省深化医药卫生体制改革领导小组工作简报专题报道了宝安区中心医院(集团)“两融合一协同”工作。

3 经验总结

3.1 管理思想转变是基础

《“健康中国2030”规划纲要》强调构建整合型医疗卫生服务体系的重要性[4]。宝安区中心医院集团领导对此高度重视，意识到需从根本上转变单纯发展医院本部或社康的管理思维，做好顶层设计，加强组织领导，落实责任，统筹安排。领导层的高度重视也从上而下地推动了基层医生的服务思维转变，使广大基层医护人员深入理解“两融合一协同”的实际内涵，发挥改革主力军作用，将防治结合真正融入到日常工作中。从宏观把控到微观细化切实促进了医院与社康的融合发展，是“两融合一协同”体系建设推进的基础。

3.2 管理机制改革是关键

建立有责任、有激励、有活力的管理机制，是确保“两融合一协同”体系建设工作的关键。良好的内部运行机制，是改革过程中各要素紧密连接的必要条件，其中包括组织决策、人员培训、绩效考核、激励分配等一系列功能及关系。其中，组织决策是改革的重要推手。集团行政部门根据医院改革目标积极转变职能，制定符合基层医疗工作实际的政策，努力推进医院社康的融合发展。健全人才培训机制是加强人才队伍建设的必要措施。集团将“两融合一协同”的思想融入培训工作中，形成全科医生有专长能力、专科医师有全科思维的新局面[5]。此外，建立以集团改革发展为目标向导的绩效考核及激励分配机制，是“两融合一协同”体系高效发展的助推器。集团通过设计科学的考核指标、客观透明的考核制度、合理的绩效考核反馈机制，充分调动了医务人员工作积极性，不断提高集团的业务水平。

3.3 信息化平台建设是保障

2012年国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中指出，要推进医疗卫生信息化建设，发挥信息辅助决策作用[6]。集团通过建立全覆盖、一体化、安全高效的全周期健康服务信息平台及资源共享中心，实现了院部和社康的服务连续化、行政管理实时化，促进了医疗卫生资源的整合和优化配置，进而全面提升了集团医疗卫生的服务质量和效率[7]。宝安区中心医院集团信息化平台建设对推动医疗卫生服务体系改革具有重要意义。

利益冲突无