建立整合式跨区域的医疗健康集团——以深圳市大鹏新区医疗健康集团为例

杜芳，徐世清，任力杰，曾理，田倩男，伍丽群

1. 深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心，广东 深圳 518000； 2. 清华大学医院管理研究院，广东 深圳 518055； 3. 深圳市第二人民医院，广东 深圳 518037；4. 深圳市大鹏新区医疗健康集团，广东 深圳 518108

改革开放以来，我国医疗卫生服务体系日益呈现分层次、多元化和竞争式的格局，同时也逐渐凸显体系碎片化、资源碎片化和服务碎片化等系列问题。新一轮医改实施以来，从国家到地方，在构建整合型医疗卫生服务体系方面进行了大胆探索，尝试通过技术、管理和资产等各种资源要素的有效联结，整合不同级别和类型的医疗卫生机构，推进分级诊疗制度建设，提高医疗服务的整体效率，向居民提供完整、连续、经济、优质的卫生保健服务，全方位全周期保障居民健康[1]。

深圳市深入贯彻落实健康中国战略，遵循以人民健康为中心的发展理念，把先行示范作为一切工作的根本要求，探索建立“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合型优质高效医疗卫生服务体系[1]。为贯彻落实医药卫生体制改革政策，推进深圳市大鹏新区医疗人才培养、学科建设、科研合作等方面工作，提高常见病、多发病诊治能力，提升综合医疗服务水平与能力，根据国家相关法律与法规，2017年，深圳市第二人民医院与大鹏新区人民政府签署协议，通过设立深圳市大鹏新区医疗健康集团(以下简称大鹏集团)，整体托管深圳市大鹏新区葵涌人民医院、深圳市大鹏新区妇幼保健院、深圳市大鹏新区南澳人民医院以及下属的21家社区健康服务中心，成为了深圳市首个纵向整合市级医院—区级医院—社康中心三级联动的紧密型医联体。托管期间做到资产归属(含债权债务)不变，行政隶属关系不变，非营利性公立医院性质功能不变，财政投入与相关支持政策不变，职工身份及待遇不变。2年多来，大鹏医疗集团各项工作快速而稳步运行，取得阶段性成效。现将具体做法和成效总结如下。

1 具体做法

1.1 组织架构设计

大鹏集团接受深圳市大鹏新区公共事业局和大鹏新区教育卫健局的联合管理，该集团与深圳市第二人民医院、深圳市大鹏新区葵涌人民医院、深圳市大鹏新区妇幼保健院、深圳市大鹏新区南澳人民医院均具备独立法人资格，法人代表均为深圳市第二人民医院院长。深圳市第二人民医院派管理团队进驻大鹏医疗集团担任管理人员，也派出局领导在大鹏医疗集团出任一定比例的管理岗位。深圳市第二人民医院、大鹏集团通过制定综合目标管理责任考核方案对下属医院及社康进行考核。考核内容包括运行绩效目标和管理绩效目标。考核结果通过评分进行反馈。考核结果运用于三家医院、社康中心全体成员绩效分配、年度考核评优评先和奖惩等方面，与医院管理团队绩效分配及干部聘任挂钩。

大鹏集团整合三个医院财力资源，抽调三家分院主办会计及出纳等财务人员成立集团财务管理中心，率先实现医疗集团第一个一体化，统一领导和管理集团各分院的财务核算、资金监管、预决算编制、经济效益分析、财务指标监控和经济风险管理、审计监督等工作。各分院财务科在分院执行院长领导下，管理分院的所有经济运营活动；分院执行院长、财务科长对分院的会计工作、会计资料和经济运营活动的真实性、完整性负责；分院财务科指定专职报账员，统一向集团财务管理中心报账。

图1 深圳市第二人民医院与大鹏医疗集团的关系图

1.2 赋能基层服务

1.2.1 强化基层医疗

落实专家下基层，方便群众就医。深圳市第二人民医院46位专家长期到大鹏新区三家医院及社康出诊或手术，并实行专家准入制度及每半年考核工作情况，定期开展工作座谈会，对存在问题进行分析整改，充分发挥专家的技术水平，使得基层医院和社康的医务人员业务水平得以提升。

强化基层医院服务能力建设，提升区级三家医院的学科建设能力。深圳市大鹏新区葵涌人民医院为区域内综合医院，重点发展消化内科、眼科、肛肠外科、全科医学科、ICU建设，推进胸痛、脑卒中、创伤三个中心建设，全面提高大鹏新区医疗急救重症、创伤综合救治水平，全面缩短辖区患者救治时间；区妇幼保健院开展妇女保健、乳腺筛查、产后盆底功能康复、儿童保健等一系列服务；区南澳人民医院开设植物状态促醒科和康复医学科，其中康复医学科于2016年被评为广东省重点学科，目前开设神经功能研究室、脑电图及电生理检查室、运动治疗室、高频电疗室、低中频电疗室、作业治疗室、语言言语治疗室、认知治疗室、音乐治疗室、水疗室、辅助器具制作室等齐全的康复治疗室。

拓宽基层医生进修渠道，帮助基层医生前往国内外著名医院进修。深圳市第二人民医院已安排和推荐集团内基层医生前往上海复旦大学附属儿科医院、上海复旦大学附属中山医院、澳大利亚西澳大学、美国哈佛医学院附属斯波尔丁康复医院等进修，持续提高基层医疗集团的医生诊疗水平，让基层医生留得住、有进步。

此外，深圳市第二人民医院与大鹏集团整合三家医院的医学检验、医学影像，在妇幼保健院新建病理诊断中心，统一三家医院消毒供应中心工作，推动集团内医学检验、医学影像、病理诊断结果互认。未来将建成深圳市第二人民医院与大鹏集团三家医院有效对接的远程医疗平台，为三家医院提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训和手术示范、重症监护指导等服务。

1.2.2 落实基层首诊

明确各级各类医疗机构功能定位。深圳市第二人民医院作为牵头医院，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级转诊，以及承担人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。葵涌人民医院主要提供新区内居民常见病、多发病诊疗，以及急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。南澳人民医院主要为诊断明确、病情稳定的康复期患者、老年病患者提供治疗、康复、护理服务，承担从深圳市第二人民医院向下转诊的病人康复任务。妇幼保健院承担辖区内妇女儿童保健，疾病治疗，孕产妇保健、分娩的诊疗服务，21家社康中心提供基本诊疗及基本公共卫生服务。

全面开展家庭医生签约服务，积极引导群众基层首诊。以签约服务为基础、以基本医疗制度为依托、以提高基层医疗卫生机构首诊率为抓手，通过多种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊。合理界定基层医疗机构诊疗范围。对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，为患者提供转诊服务。家庭医生服务团队为签约居民优先提供预约就诊、转诊转介、优先检查、优先住院等服务，尤其在深圳市第二人民医院可享受就诊绿色通道。此外，借助医保政策对患者基层首诊作激励引导，如患者在社康首诊并在社康开药，可打七折。

1.2.3 规范双向转诊

制订双向转诊制度、服务流程，建立急诊转诊绿色通道，能为群众提供方便可及的预约转诊、及时优先安排专家门诊、检查检验和住院等；通过建立转诊绿色通道，普通病人由各分院客服中心及总院客服中心转诊联络员协助预约总院门诊号或现场加号，或预约住院，并有转诊班车接送。急重症病人由救护车护送转诊，二院急诊科原则上不拒绝接收病人。病人病情稳定后下转分院康复治疗。对向下转诊患者上级医院要明确接续治疗、康复治疗和护理方案并定期随诊指导。2017年7月1日，集团制定了《大鹏新区医疗健康集团双向转诊制度》和《深圳市大鹏新区医疗健康集团双向转诊流程》，在全市率先建立了社康机构-区级医院-市级医院上下通畅的三级诊疗服务体系，确保辖区居民“小病不出社区、急病不出新区、大病不出集团”。

2 改革成效

2.1 医疗机构层面

2.1.1 医疗水平逐年提高

自2017年成立大鹏集团后，深圳市大鹏新区的区域医疗水平稳步增长。同时期，大鹏新区2018年和2019年的常住人口增长比例分别为15.3%和15.82%，住院患者出院人次、住院手术例数、CD型病例数、三四级手术例数均远高于人口增长比例，孕产妇本地分娩量逐年提高(表1)，

表1 大鹏新区区域内医疗服务量的变化

大鹏医疗集团的诊疗水平、医疗技术等得到迅猛发展，提升了基层医疗集团的诊疗水平，居民也愿意在区里完成就诊，有效实现了“基层能治、居民愿留”“小病不出社区、急病不出新区、大病不出集团”。

2.1.2 信息化进展

深圳市第二人民医院与大鹏集团下属的三家医院之间已实现医学检验结果和影像检查结果互联互通，医生可实时调阅患者在不同医院的医学检验结果和影像检查结果。目前，大鹏新区人口健康信息化(二期)已进入初步设计及概算编制阶段，将在大鹏新区人口健康信息化(二期)项目中完成搭建临床决策支持系统。

2.1.3 双向转诊

2017年，大鹏集团与深圳市第二人民医院双向转诊病人334人，其中上转176人，下转158人；2018年，双向转诊病人677人，其中上转282人，下转395人；2019年，双向转诊病人889人，其中上转306人，下转583人(表2)。市属公立医院牵头成立市级医院-区级医院-社康中心医联体，并没有发生“虹吸效应”[2]，反而搭建了较为规范和通畅的双向转诊机制。

表2 2017-2019年双向转诊人次

2.2 慢病管理与满意度

深圳市第二人民医院介入大鹏医疗集团后，提升了该集团的慢病规范管理率，从2019年的71.7%增长到2020年的78.5%(表3)。此外，大鹏新区的满意度也从2017年的第9名跃升至2020年的第2名。

表3 2019-2020年慢病规范管理率对比(%)

3 讨论和建议

3.1 提升基层服务能力是建立优质高效医疗服务体系的关键环节

1978 年国际初级卫生保健大会上发布的《阿拉木图宣言》中提出初级卫生保健是实现人人享有卫生保健的必由之路[3]。这一策略在全球卫生领域发挥了重大作用并产生了深远影响[4]。在《阿拉木图宣言》发表 40 周年之际，2018年全球初级卫生保健大会在阿斯塔纳召开，会议发表了《阿斯塔纳宣言》，提出重振初级卫生保健以实现全民健康覆盖和可持续发展目标。由此可以看出，初级卫生保健即基层医疗卫生服务对于优质高效的医疗服务体系的重要意义。大鹏集团正是结合自身实际情况，不仅通过专家下社康，还通过外出进修、信息化等手段提升基层服务能力，以促进分级诊疗。

3.2 医疗联合体是建立优质高效整合型医疗服务体系的重要实践

一段时间里，我国的医疗卫生资源配置以倒三角呈现[5]，大医院一号难求，基层医疗机构却门可罗雀。新医改以来，国家通过多项措施提高基层服务能力，促进分级诊疗，以建立优质高效的医疗卫生服务体系，各种医疗联合体是近年来最常见的形式[6]。有研究表明，紧密型医疗联合体可以形成规模效益，有效优化医疗资源的使用，提升医务人员和患者的满意度[7]。大鹏集团患者满意度从2017年的第9名跃升至2020年的第2名，印证了此研究。另有研究表明，通过整合卫生资源，构建医联体，用互联网技术联通集团内甚至一定区域内各级医疗卫生机构，有助于重组医疗资源，提升服务协调性与全面性，增强优质医疗资源的可及性和持续性[8]。当地孕产妇本地分娩量逐年提高，说明区域居民对当地医疗机构的认可度不断提高。

3.3 发展建议

大鹏集团是基层医疗集团，属于公办医疗机构。建议区级政府未来应继续加强财政资金投入，补全硬件短板[9-11]。在深圳市第二人民医院介入管理后，从人才培养、科研合作上提高了大鹏医疗集团的软件水平，但提高诊疗水平不仅要有人才，还要有设施和房屋配套。大鹏新区人民政府应该给予更多财政资金的倾斜，保证硬件设施能跟上医院发展。

此外，根据深圳市卫健委对市属公立医院的绩效考核工作，深圳市第二人民医院接受绩效考核，但大鹏医疗集团的绩效指标也一并纳入市属公立医院考核，导致深圳市第二人民医院的绩效考核排名出现较大下降。因此，建议深圳市创新评价机制，应考虑将深圳市第二人民医院单列考核，或不把大鹏医疗集团纳入考核范围，避免对深圳市第二人民医院的托管积极性造成消极影响。

利益冲突无