深圳市全科医生人才体系建设研究

2021-11-10 05:24:40董国营杜芳周佳栋刘小蓓
中国农村卫生事业管理 2021年9期
关键词:社康全科医师深圳市

董国营,杜芳,周佳栋,刘小蓓

1.深圳市人民医院,广东 深圳 518000;2.深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心,广东 深圳 518000;3.武汉大学董辅礽经济社会发展研究院,湖北,武汉 430072

伴随我国城镇化进程推进、人口老龄化、慢病群体增加,居民对医疗资源的需求日益增高,但由于患方与医方的信息不对称性,在选择就医机构时更愿意去大医院[1],同时由于三级医疗卫生体系功能定位的弱化,医疗卫生机构从分工协作转向了全面竞争[2],各医院为了追求各自利益的最大化,开始无序抢夺和使用医疗资源,医疗资源配置倒三角的格局持续存在并仍有扩大的趋势[3]。世界卫生组织《初级卫生保健——过去重要现在更重要》的报告中强调了基本医疗是应对21世纪各种疾病的最佳方式,且更好地应用现有的预防措施可减少全球疾病负担的70%[4]。基本医疗医生是对未确诊患者在第一次接诊时就提供确定的诊疗,并且负责为这个患者提供持续医疗服务的全科医生[5]。2015年国家发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出以“强基层”为重点完善分级诊疗服务体系。其中,全科医生服务作为强基层的重要组成部分,对我国推进分级诊疗制度、建立合理就医秩序和完善医疗服务体系具有重要作用。目前我国全科医生队伍仍存在数量不足、学历层次低、岗位吸引力不足、招募困难等问题。深入分析制约我国全科医生队伍建设中的问题,改革和完善符合我国全科医学人才成长规律的培养体系,对改善全科医生队伍现状和整体素质至关重要[6]。

近年来,深圳市深入贯彻落实健康中国战略,以“强基层、促健康”为目标,规划建设整合型优质高效医疗卫生服务体系,以加强全科医生队伍建设作为改革重点,着力推动医疗卫生资源下沉、重心下移,推动医疗卫生服务理念从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变[7]。

1 具体做法

世界银行、世界卫生组织联合发布的《深化中国医药卫生体制改革》中提出中国的卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型,即“以人为本的一体化服务”模式 (People-centered Integrated Care, PCIC),并且指出PCIC模式主要依靠全科医生为主的跨专业团队高效协调不同层次的服务者[8]。

近年来,深圳市遵循 PCIC 理念和框架,以需求为导向,从2017年的《家庭医生服务管理办法》到2020年的《深圳市全科医师管理办法》,分别通过规范家庭医生服务提供,健全全科医生培养制度,基于薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面加强全科医生队伍建设,丰富家庭医生服务内涵等措施,逐步做实基层服务,提出阶段性目标,即到2020、2025和2030年的万名常住人口全科医生数量分别为3.2、5.0和6.0名,逐步建立强有力的全科医生服务体系,以期不断改善服务质量和患者体验,切实发挥居民健康守门人的作用,助力分级诊疗的实现。

1.1 多举措强化全科医生培养

2019年8月,深圳市出台《深圳市人民政府办公厅关于印发改革完善全科医生培养与使用激励机制若干措施的通知》,提出在以下几个方面强化全科人才培养:

支持高等医学院校开展临床医学(全科医学领域)硕士专业学位研究生教育,与全科专业住院医师规范化培训基地建立协同教学关系。高等医学院校可在全科医学实践教学基地聘请有教学潜质的全科医生承担教学任务,符合条件的可聘任相应的教师专业技术职务。同时规定住院医师规范化培训基地招收的全科专业住院医师规范化培训学员的数量不低于当年总招收计划的30%,并逐年逐步提高。

此外,将每年全科医生转岗培训名额提高到每年300名,鼓励医疗机构聘用符合条件的退休专科医生并选送其参加全科医生转岗培训。临床综合诊疗能力培训和基层医疗卫生实践培训阶段实行双导师制,由各培训单位安排。一名为固定指导导师,负责学员培训期间全程学习;一名为各专科带教导师,负责学员在各科室轮转期间的具体带教工作。以南山区和龙岗区为例,南山区依托南山区社康机构全科医生临床技能培训中心,用3年时间建立100个社区首席专家工作室,培养100名首席全科医师和100名首席全科护士;龙岗区与国际初级保健教育联盟(IPCEA)及深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心合作,选送10名全科医生一级学员参加国家全科医生技能培训,从而培养核心全科骨干。

1.2 多手段促进全科医生引进

2018年9月出台《深圳市基层医疗集团所属社康中心全科医生聘任高级专业技术岗位的指导意见(试行)》,规定全科医生岗位分类按照深圳市事业单位岗位分类进行设置,即分为管理岗位、专业技术岗位和工勤技能岗位。社康中心聘任副高级及以上全科医生,所属单位有岗位空缺的,可直接聘任到相应岗位;没有岗位空缺的,可超岗聘任。全科医生首次聘任到社康中心副高级及以上等级岗位的,按副高七级和正高四级办理聘任。

在规范岗位设置的同时,以经济手段促进人才引进,出台《深圳市社康中心公开招聘住院医师和全科医师一次性生活补助发放实施细则》,为全科医生提供25~35万元的一次性生活补助。此外,对于培训合格的转岗全科医生,市财政按每人2万元标准补助,进一步扩大全科医生引进范围。龙华区通过柔性引才政策引进迟春花教授全科高层次医疗团队,为区域患者提供全面高质量的全科服务。

1.3 多方面强化全科医生管理

深圳市规定社康中心应制定年度考核方案,对全科医生工作绩效实施考核。考核结果分为优秀、合格、基本合格和不合格四个等次。考核结果作为调整薪酬水平、岗位续聘、解聘、评优评先的主要依据。在绩效考核的基础上,《深圳市全科医师管理办法》提出建设全科医师执业管理信息化平台,建立全科医师执业全周期的个人执业管理电子档案,还将逐步建立完善全科医师信用监管制度。福田区成立了全科诊疗服务质量管理专家组,由专家组制定区社康业务服务质量管理相关标准、规范,并进行业务指导、培训、督导及管理评价,持续加强整体社康机构业务服务水平。

《深圳市全科医师管理办法》还规定了全科医生专业技术能力评价体系的构成三大要素——基本情况要素、核心能力要素、拓展能力要素。基本情况要素包括专业技术资格、工作年限、教育和考核情况等;核心能力要素包括开展全科诊疗、居民健康管理工作、基本公卫服务工作、居民满意度测评、同行评议和专家点评情况;拓展能力要素包括开展全科医学管理服务创新项目、开展全科医学教学、开展全科医学科研、参与全科医学管理事务情况。为后续考核评价建立了指标体系。

1.4 激励机制促进优质服务

2020年9月出台的《关于完善全科医生激励机制的若干措施(试行)》中规定家庭医生签约服务费至少80%落实到家庭医生团队薪酬绩效,且不计入整体绩效,并将服务对象健康状况和居民健康满意度纳入考核指标,考核结果与签约服务收入挂钩,开始探索依据结果的奖励机制。如龙华区对通过深圳市高级家庭医生认证的全科医生,并承诺在社区健康服务中心全职工作满5年以上的,给予6万元奖励;规定基层医疗集团应当按照不低于公立医院同级专科医生的标准核定基层医务人员薪酬,在内部分配方面强化基层导向,向社区医务人员倾斜。龙华区在此基础上提出,社区健康服务中心全科医生平均待遇不低于医院集团院本部同等级别医生的1.1倍。

在经济激励的同时,出台荣誉激励机制,《深圳市全科医师管理办法》指出,对长期扎根基层、作出突出贡献的全科医师,按照国家有关规定给予表彰奖励。且在各级评优过程中,在同等条件下应当优先推荐或者评选全科医师。

在执业发展方面,深圳市改革全科医学类高级职称评审制度,实行评聘结合。设立全科医学、全科医学(中医类)高级职称评审委员会,实行单独分组、单独评审,将临床工作能力和基本医疗、基本公共卫生和家庭医生服务的质量与水平作为重要依据。本科及以上学历毕业、经全科专业住院医师规范化培训合格并到基层医疗卫生机构工作的,可直接参加中级职称考试,考试通过的直接聘任中级职称。落实好基层医疗机构副高以上全科医生聘任不受所在单位高级专业技术岗位数量限制的政策。

2 改革成效

2.1 全科人才体系初步建立

深圳市通过多种措施强力保障,全科医生人才体系逐步壮大,自2015年以来深圳市全科医生数量逐年增加,从2015年的2 193人增加到2020年的5 378人,万人口全科医师数从1.31人增加至4.03人(表1),超额完成《深圳市区域卫生规划(2016—2020年)》中2020年3.2规划值。2020年全市全科医生5 378人,中级以上职称有2 775人,占比52.8%,其中社康中心有全科医生4 378人,占全市全科医师的83.2%,占全市社康医师总数的比例为 61.53%。

表1 2015—2020年深圳市各区全科医生数量变化情况

2.2 分级诊疗格局基本形成

2015—2020年,深圳市的区属医疗机构(含社康机构)和社会办基层医疗机构诊疗量占比从71.8% 提高至79.5%;基层医疗机构门急诊人次数占比从37.4%提高至41.6%;社康机构诊疗量从2 475.78万人次提高至3 019.41万人次,增长29.06%,2020年下半年社康机构诊疗量占区属区管医疗卫生机构诊疗量比例为43.4%。2020年,全市区属公立医院向社康机构下转23.7万人次,较2019年增加15.6万人次,增长1.9倍。

3 讨论与建议

3.1 强基层是实现优质高效医疗服务体系的有效路径

一个现代和高效的初级卫生保健系统是有复原力的卫生系统的基础[9],特别是可以降低可避免的住院率和不必要的急诊就诊率[10]。有证据表明,2016年,因慢性疾病住院的天数占总住院天数的5.8%,这些很大比例是可以通过基层医疗卫生服务避免的。近年来,深圳市通过构建整合型医疗卫生服务体系,不断加强基层医疗卫生服务能力的建设,并取得一定成效,基层医疗机构总诊疗量占比从2015年的37.4% 提升至2020年的41.6%,2020年下半年社康机构诊疗量占区属区管医疗卫生机构诊疗量比例为43.4%(2020年上半年由于疫情影响,数据不具有代表性,故未统计)。但也存在一定问题,深圳市在过去5年,医院床位数增加了65%,虽然处于基础薄弱,补短板的阶段,但出院率从2015年的7.9%迅速升至 2019 年的13.6%,年均增长18.0%,而公立医院的病床使用率从2015年的90.7%降至2019年的 82.5%[11],提示深圳市目前的床位数处于过剩阶段;有研究表明,由于绩效考核、人员薪酬等影响因素,公立医院在床位过剩的情况会虹吸基层患者[12],这也是我国过去十几年虽一直在提“强基层”,但始终没有解决医院在提供服务过程中的主导和控制地位,基层也没有得到真正意义上加强的原因[13]。建议深圳市卫生主管部门在做未来资源规划时要切实控制大医院的规模与床位数量,推动公立医院由扩张式发展逐渐转为高质量发展,以有效解决“医院开病床-运营压力增大-竞争人才与病人资源-基层服务能力降低”的恶性循环。

3.2 以加强全科医生队伍建设作为提高基层服务能力的重要抓手

全科医生是居民健康的守门人,是构建优质高效整合型医疗卫生服务体系的基础力量[7]。深圳市在出台一系列政策措施基础上,培养和吸引全科医学人才,比如对新聘用的规培毕业生安排 25~35 万元不等的一次性生活补贴,规定社康全科医生薪资不低于院本部薪资,打破了基层高级全科医师聘任职数限制。虽然万人口全科医师数从2015年的1.31人增加至2020年的4.03人,全科医生占所有医生比例仅为12.6%,而OECD国家2017年全科医生占所有医师的比例为29%,其一说明深圳市全科医生数量还有待增加,其二由于公立医院的扩张大力引进专科医师,导致虽然全科医生绝对数量上涨,但占比提升不明显。说明,深圳市在卫生人才引进中需调整结构,应当将更多资源投入到基层的人才建设中。

3.3 进一步加强全科医生内涵建设

目前我国普遍存在基层卫生人才专业素质偏低[14],不能满足社区居民多样化的健康服务需求,也就无法获得社区居民的认同感和信任感,从而影响分级诊疗。英国作为全科医学的发源地,近年来也面临全科医生流失、执业倦怠等问题。因此提出了拓宽全科医生来源和减缓全科医生工作压力规划,包括支持贫困地区全科医生继续教育、缩短全科医生工作时间、医院门诊仅能接收全科医生转诊患者、减少医生书写工作量、降低医疗质量委员会的抽查频率等具体措施[15]。其实深圳市目前也存在上述问题,同时已启动部分计划,如专科医师转岗培训计划就是基于拓宽全科医生来源设计的,美国和英国的研究表明,用护士代替全科医生可以带来更高的病人满意度和更高的照护质量[16-17],因此建议深圳市政府在扩大全科人才引进的同时,培训高年资护士,使其承担全科医生职责。同时建议持续加大全科医生激励力度,明星全科医生的薪资不低于高级专科医生水平,此外,面向社会加强宣传,逐步提高全科医生的社会地位,增加职业荣誉感,真正做到全科医生引得进、留得住,并且以从事全科事业为荣。

利益冲突无

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