深圳市基层卫生健康治理四十年回顾与展望

李创，陈瑶

1.深圳市卫生健康委员会，广东 深圳 518031；2.深圳市疾病预防控制中心，广东 深圳 518055

深圳经济特区成立40年来，在党和各级政府的指导与关心下，深圳卫生健康事业发生了翻天覆地的变化,基层卫生健康体系到2020年底，共建有742家社区健康服务机构(以下简称社康机构)，4 250家门诊部、诊所和医务室，基本实现每个社区有一家社康机构，居民就医可及性大为提高。基层卫生健康的治理策略也经历了从布网点、重建设，到创体系、重能力，再到建制度、重功能的发展过程。

1 深圳市基层卫生健康治理沿革

1.1 1996—2005年：初步形成社区健康服务网络

1997年，原深圳市卫生局根据市委、市政府提出的“要在2005年率先基本实现现代化”的奋斗目标，同市计划局、市财政局研究制定《深圳市区域卫生规划》，提出构建城市社区健康服务体系，优化卫生资源配置，实现卫生全行业管理。同年，市政府启动社区健康服务网络的建设工程，连续3年将建设社区健康服务机构确定为民生重点工程，推动社区健康服务快速发展。至20世纪末，全市已组建社区健康服务机构200家，覆盖服务人口约200万人，基本形成社区健康服务网络。2003年，深圳市政府出台《关于发展社区健康服务的实施意见》，明确社区健康服务网络作为最基层的卫生服务组织，承担着预防、保健、康复、健教、心理咨询及基础医疗服务等六大功能，是当时深圳市率先基本实现卫生事业现代化的一项重要工程。

为在短时间内迅速建成社区健康服务网络，满足特殊时期背景下特区人口快速增长带来的医疗需求激增，深圳社康机构采取院办院管的承办模式，即由医院负责辖区范围内社康机构的开办和经营。这种管理体制能够迅速解决社康机构人员配备、管理制度建立、器械药品供应等多方面的问题，以最快的速度实现最大范围的服务覆盖。由于医院负责社康机构的建设和运营，社康机构和上级医院之间天然就形成紧密的联动关系，社康机构从起步阶段就形成了相对成熟的业务管理及诊疗规范，能够便利地使用医院的人力、设备和技术等各类资源。

1.2 2006—2015年：实施“一大一小”发展战略

2006年是我国“十一五”规划开局之年，也是深圳市经济社会发展承前启后、继往开来的关键之年。深圳市卫生健康事业以构建和谐深圳、质量深圳为目标，全面实施“一大一小”发展战略，构建新型城市两级医疗服务体系。

一方面，重大项目相继开工，卫生基础设施进入了加快建设时期，三级医院规划网点基本实现城市功能组团全覆盖。2010年末，市眼科医院、第三人民医院、疾病预防控制中心等26个项目已建成投入使用；新明医院、肿瘤医院、健宁医院、南山区人民医院改扩建等32个项目已立项，另有11个项目正在开展立项前准备工作。2015年末，全市新增床位6 400张，中国医科院肿瘤医院深圳医院正式运行，南方医科大学深圳医院开业启用。市聚龙医院、新明医院、健宁医院等项目加快推进；确定了19项市属公立医院床位优化扩增计划。

另一方面，社康机构网点实现社区全覆盖，分级诊疗体系初步形成。“十一五”期间基层卫生健康治理的主要任务仍是建机构、布网点。2006年7月，市政府印发《关于发展社区健康服务的实施意见》，较好地解决了社区健康服务网络建设中人员编制、举办经费、维持经费、工作用房等一系列困扰社区健康服务发展的主要问题。2005—2006年，宝安区、福田区、盐田区先后被评为“全国社区卫生服务示范区”。2010年末，全市有社康机构607家，基本实现了社区和人群全覆盖，有效解决了市民就近就医问题。到“十二五”期间，基层卫生健康治理的主要任务转变为提能力、建机制。2011年，深圳市出台了《完善社区健康服务管理体制工作方案》，在院办院管框架内建立新的社康机构管理模式，要求举办社康机构数量在8家以上的医院必须组建社康服务管理中心(以下简称为“社管中心”)，实现社康服务体系人、财、物相对独立的管理权。到2015年末，社康机构基本设备标准化配置基本完成，街道医院提质增效工程全面推进。市卫生行政部门制定出台了加强社康中心能力建设、开展家庭医生服务、推进分级诊疗制度建设的系列实施方案，推动三级公立医院专家进社区，在社康机构增配63种高血压、糖尿病基本药物，在三级医院设置全科医学科，加强双向转诊协调工作。

1.3 2016—2020年：建立健全整合型优质高效医疗卫生服务体系

2015年8月，罗湖区整合区属医疗卫生资源，将区属医院及下属社康机构合并成立统一法人的紧密型医疗联合体——罗湖医院集团。集团成立社管中心，整合区属23家社康中心，统一管理下属社康机构的人、财、物、绩效，增加社康机构医护人员配置数量，提高社康服务同质化水平。

2017年8月，深圳市政府对罗湖改革经验进行推广，要求全市各区根据自身实际组建基层医疗集团，打造以“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合型医疗卫生服务体系，以市属医院为主体建设区域医疗中心，负责顶天打造学科建设高地；以社康机构院办院管体制为纽带，推动区属医疗机构集团化运作，建立医院与社区健康服务机构融合发展的运行机制、医疗与预防融合发展的学科发展方式、全科与专科协同发展的分级诊疗模式，负责立地促健康，让老百姓在家门口就能看上病、看好病。区域医疗中心通过专科联盟、医防融合组等方式，为基层医疗集团建设提供人才和技术支持，发挥区域医疗中心的辐射带动作用[1]。同年10月，国家卫生健康委员会在深圳召开医联体建设现场会，推广深圳市建设基层医疗集团的做法和经验。

基层医疗集团通过建立集团理事会或其他形式的决策组织负责履行集团的重大事项，组建集团领导班子负责集团日常运营管理事务，完善集团决策、执行、监督的治理制度，形成管理共同体；整合优化集团医学影像、检验检查、消毒供应等资源共享中心和人力资源、财务管理、业务管理等管理中心，形成分工协作的服务共同体；将集团运营管理、社区健康服务、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务等工作情况，纳入集团医院考核评价内容，考核结果纳入公立医院绩效考核指标体系，与医院财政补助、医保支付、薪酬总额和院领导聘用挂钩，形成责任共同体；通过完善医保支付、财政补助、职业发展、薪酬待遇、绩效考核等强基层、促健康激励约束机制，让居民少生病、少住院、看好病、少负担成为基层医疗集团发展的内生动力，从源头上把预防保健工作摆在更加突出的位置，引导集团形成利益共同体[2]。

2019—2020年，深圳市卫生健康委印发《关于深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设实施意见的通知》《关于推进社康机构举办医院上下融合发展 促进双向转诊若干措施的通知》《关于推进重大疾病防治体系建设指导意见的通知》等系列文件，将“区域医疗中心+基层医疗集团”为主的整合型医疗卫生服务体系加以固化和完善，制定了全市区域医疗中心和基层医疗集团的规划设置，进一步明晰了举办医院和所属社康机构之间的融合发展关系，并以15个影响市民健康的疾病为抓手成立重大疾病防治中心和防治联盟。目前，深圳市建有23类区域医疗中心，21家基层医疗集团，实现了每个行政区至少有1家区域医疗中心、1家基层医疗集团。2019年8月，《中共中央 国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》正式发布，支持深圳高举新时代改革开放旗帜，建设中国特色社会主义先行示范区。卫生健康领域的十项先行示范任务之首就是“加快构建国际一流的整合型优质医疗服务体系”[3]。

1.4 2021年至今：谋划居民健康管理蓝图

为深入贯彻落实健康中国战略，为居民提供高质量的全方位全周期健康服务，深圳以新冠疫情防控为契机，于2020年10月高站位高格局出台国内首部地方性健康法规《深圳经济特区健康条例》(以下简称《健康条例》)，以法完善健康深圳顶层设计，明确保障健康各方责任，建立健康管理制度规范，将其作为推进健康深圳建设、健全基本医疗卫生制度的基础性工作来抓。2021年1月1日，《健康条例》正式实施，要求构建健康深圳建设的组织领导、法治保障、社会动员、服务支撑、考核评价等闭环管理制度，明确建立以社区健康服务机构为平台，以全科医生为健康管理责任医师、以居民电子健康档案为载体的居民健康管理制度，为居民提供网格化、契约化、清单化、智能化的健康服务。

在《健康条例》的法治引领下，深圳市基层卫生健康治理进入“强化全方位全周期健康管理”的新发展阶段：

1.4.1 组织领导

以疫情防控为契机，由市委组织部、卫生健康委和民政局联合发文，在全市居(村)民委员会设立821个社区公共卫生委员会，履行“卫生健康政策、普及健康知识、参与重大疫情防控、协助居民健康管理、开展爱国卫生运动、畅通居民健康诉求渠道”职责，将公共卫生宣传、发动、服务功能延伸到城市基层治理的末梢。建立由居(村)民委员会负责人和社康机构负责人牵头，社区三人小组成员、社区各类组织负责人、居民代表等充分参与的共建机制，优化基层健康治理结构。

1.4.2 平台建设

出台《深圳市社区健康服务管理办法》《社会力量设立社康机构服务办事指南》，修订《深圳市社区健康服务设置规范》，编制《深圳市基层医疗集团设置规范》，从各方权责、服务内容、用房保障、医疗卫生机构协同运作等方面支持社区健康服务体系可持续发展，强化居民健康管理基础平台建设。

1.4.3 规范服务

出台基本公共卫生服务、家庭医生、家庭病床等管理办法和智慧家庭病床、智慧健康社区等服务规范，编制居民健康体检服务、居民健康管理服务、居民健康水平评估等地方标准，明确规定居民健康管理服务的内涵、流程和要求，强调服务提供的可及性、连续性、综合性和协同性，以人为中心建立健全筛查、诊断、治疗、康复、管理、评价等全链条健康服务闭环。

1.4.4 信息支撑

全市社康机构共用一套居民健康管理系统，编制居民电子健康档案管理办法和技术规范，支持全市居民健康档案、家庭医生签约服务联网管理，持续开展居民健康档案清理清查和规范管理，现有居民电子健康档案1 677.33万份。开发运用社康通小程序，实现居民在线预约、查询服务和参与健康管理，实现信息支撑。

1.4.5 人才支撑

出台《完善全科医生培养与使用激励机制若干措施》《深圳市全科医生管理办法》，编制全科医生专业技术能力评价实施方案和继续教育管理办法，解决全科医生薪酬待遇、职业发展等问题，推动建立以能力建设为核心的全科医生培养评价体系，万人全科医生数达到3.2名，为加强居民健康管理提供了有力的人才支撑。

1.4.6 政策保障

在财政、医保、价格、用药、专科资源等方面，制定系列保障措施，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉。在基层医疗集团实行医保费用总额管理、结余奖励，实行二、三档参保人首诊进社康机构，一档参保人到社康就诊个人账户支付打七折，收费标准为医院的80%；推动高血压、糖尿病等8类慢性病到社康中心取药打五折，签订家庭医生服务协议打两折；制定233种社康机构慢病用药目录；社康机构财政补助标准高于医院，财政出资支持市属医院开展医防融合工作，推动专科医生进社康机构开办专科医生工作室。

1.4.7 考核评价

将社康诊疗量占比、万人全科医生数、高血压和糖尿病规范管理率等健康深圳指标纳入各区政府绩效考核，出台社区健康服务、基层医疗集团绩效考核方案，建立居民健康管理考核评价制度。

2 深圳基层卫生健康治理成效

2.1 构筑了坚实的基层卫生健康服务网络

截至2020年底，深圳市共建有4 988家基层医疗卫生机构，占全市医疗卫生机构总数的96.85%；与2010年相比，基层医疗卫生服务机构数量增长了1.2倍，占医疗卫生机构总数的比例提高了2个百分点(图1)，基本实现每2万余人1家社康机构，90.33%的家庭10分钟以内就可以抵达最近医疗机构就医，居民对医疗卫生服务的可及性大为提高。

图1 2010—2020年深圳基层医疗卫生机构数量增长情况

2.2 基层医疗卫生机构服务能力逐步提升

2020年，深圳市基层医疗卫生机构提供3 762.71万人次的诊疗量，占全市总诊人次的比例为41.8%，与2010年相比增长了3个百分点，优于广州市(2020年31.1%)；其中，2020年社康机构高血压、糖尿病诊疗人次同比分别增长了26.9%和25.5%，占全市同病种门诊总量比重由70.2%、60.9%提升至84.7%、76.9%，以慢性病为重点的分级诊疗体系基本形成。

2.3 健康管理服务日渐完善

深圳市逐步建立健全以全科医生为主的健康管理制度。截至2020年，全市已有家庭医生团队3 253个，重点人群签约率达到63.97%；高血压患者规范管理率和糖尿病患者规范管理率分别为64.18%和63.28%，与2018年相比分别增长16个百分点和10个百分点。100%的社康机构开展了中医药服务，1 000 m2以上的社康机构均开设了心理咨询室，运动、营养、戒烟等特色健康服务广泛在社康机构开展。社康机构与辖区的养老机构、中小学、幼儿园、企业普遍签订了联动协议，开展健康指导和健康体检等服务[4]。

2.4 基层治理获广泛认可

深圳基层卫生健康治理获得国际国内广泛肯定和认可。2017年，国家卫生健康委员会在深圳召开医疗联合体现场会，向全国推介基层医疗集团改革相关做法；罗湖基层医疗集团改革入选国务院医改办35项优秀案例。深圳整合型优质高效医疗服务体系荣获“2019年广东医改十大创新典型”“2019中国价值医疗十佳优秀案例”和2020年第三届中国健康产业创新“特殊贡献奇璞奖”[5]。2020年6月，《柳叶刀》杂志介绍深圳市基层医改情况。新冠肺炎疫情爆发后，深圳基层社区防控的做法和经验得到世界卫生组织考察团、国家卫生健康委员会的充分肯定和认可。

3 深圳基层卫生健康治理经验

3.1 坚持以基层为重点的宏观健康治理格局

经济特区自成立以来，一直重视基层卫生健康服务；新一轮医改实施以后，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本要求，遵循“以基层为重点”的新时代卫生健康工作方针，将基层卫生体系作为整合型优质高效医疗卫生服务体系的重要基础、居民健康管理制度作为基本医疗卫生制度的关键制度来建设，统筹运用财政、医保、价格、人事薪酬、考核评价等多种治理工具，引导资源下沉、工作重心下沉，将强大的基层卫生健康服务作为价值医疗体系的根本和公共卫生体系的基层堡垒，为建立健全强化提高人民健康水平的制度保障提供坚实的基层网底。

3.2 坚持以人民健康为中心的发展理念

无论处于何种历史发展时期，深圳市推进基层卫生健康治理的出发点和落脚点始终是为了人民健康。从早期的建机构、布网点，到中期的建体系、提能力，再到新发展阶段的建制度、促融合，每个阶段都是根据当时居民对卫生健康服务的主要诉求，制定发展规划目标。当下，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾[6]，在卫生健康领域人民群众期望获得更高水平、更高质量的健康，这决定了在新发展阶段，深圳以大卫生大健康的格局，谋划建立全方位全生命周期保障健康的居民健康管理制度，以社康机构为基础平台、全科医生为责任医生，为居民提供可及、连续、综合、协同的高质量卫生健康服务[7]。

3.3 坚持以政府为主导的策略选择

我国自从发展基层卫生健康服务以来，就一直实行“政府主导，各部门协同推进，全社会积极参与”的策略[8]。深圳市坚决贯彻落实国家策略，将“保基本，强基层”作为政府责无旁贷的义务，将公益性作为基层卫生机构的基本属性，从社康机构的规划设置、用房保障、设施设备、用人政策、运行经费、服务提供、绩效考核等各个方面均强调政府职责的落实，并通过经济特区立法权，将这一基本权责义务和功能定位加以固化；同时将基层卫生健康治理成效指标列入各区政府绩效考核，以评促建，激发各区政府作为责任主体的主动性、积极性、创造性。

3.4 坚持以融合发展为主的改革路径

深圳市的基层卫生体系自建立之初，就以院办院管为特点，这决定了深圳的基层卫生健康治理必然要走体系整合之路，行医防融合之实。从社管中心的设立，到推广基层医疗集团，再到深化两融合一协同的基层医疗集团运行机制，无不是深圳践行这一发展主线的举措。2016年全国卫生与健康大会召开后，深圳奉行“健康融入万策”的新时代卫生与健康工作方针，以“共建共享、全民健康”为主题，从主要依靠医疗卫生服务转向社会整体联动，服务对象从重点人群向全人群延伸，在基层推动体医融合、教卫联动、医养结合，推动社区健康服务进企业、进社区、进学校、进家庭，促进健康服务网格化、社区化、生活化、智能化，赋予基层卫生健康更加丰富的内涵。

4 深圳基层卫生健康治理展望

深圳基层卫生健康服务在取得瞩目成绩的同时，也凸显出若干问题，如社康机构面积和人员配备难以满足服务需求、区域之间资源配置不均衡、政策合力有待强化、信息化水平亟待提升等。在中国共产党成立100周年之际，站在“两个一百年”的历史交汇点，全面建设社会主义现代化国家新征程已经开启，高质量发展已成为新发展阶段的新主题[9]，为适应卫生健康事业改革发展的新变化和新挑战，需要建立健全更强大的基层卫生健康体系，提供全方位全生命周期的优质健康服务。

4.1 创新以健康结果为导向的筹资和支付制度

推动基层医疗卫生机构的财政资金和医保资金协同支付，以辖区居民的健康管理主要指标作为支付标准，从事前投入改为事后购买服务，从按项目支付改为按人头支付，建立以人为本、以健康为导向的筹资和支付制度，引导基层医疗卫生机构的资源配置、激励机制和提供模式以人民群众的健康为中心建立和完善。

4.2 建立健全全方位全生命周期的健康管理制度

适应卫生健康服务从院内到院外、从重点人群到全人群的转变，建立健全全方位全生命周期健康管理制度[10]。时间上，居民出生到死亡的连续性全过程均应纳入健康管理；空间上，横向到社区和家庭，纵向到上级各类医疗卫生机构，均应赋权社康机构进行统筹协调；模式上，居民接受的预防、筛查、治疗、护理、康复、评价等各项健康管理服务应是有机衔接的整体。

4.3 建立健全符合全科医学特点的人才评价和培养制度

应建立完善符合全科医学特点的全科医生专业技术能力评价体系和以能力建设为主要内容的全科医生继续教育制度[11]，包括全科诊疗、健康管理、社区健康教育与促进、全科医学教学科研、团队管理等能力，将能力评价结果作为全科医生聘用、薪酬核定、职称评审等的主要参考依据，全面提升全科医生服务能力。

4.4 夯实重大疾病防治体系和公共卫生体系的网底功能

应持续加强社康机构能力建设和服务质量，注重康复护理等接续性服务功能的建设和完善，夯实社康机构医防融合、平急结合、中西医并重的网底功能[12]，成为重大疾病防治体系的坚实网底和公共卫生体系的基层堡垒。

利益冲突无