《医学心悟》论治心痛思想探析

俞赟丰 周曼丽 冯 宇 罗晓欣 上官雪丽 梁 妍 简维雄，3

（1.湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007；3.湖南中医药大学，国家重点学科中医诊断学湖南省重点实验室，湖南长沙 410208）

程国彭（1662—1735）为清代著名医家，安徽歙县人氏。程氏幼年多病乃立志学医，潜心研究《内经》《难经》以及金元医学四大家之旨，博览群书，学先贤而不泥，融会贯通各家学说，深悟其中奥旨，终成一代名医。《医学心悟》为程国彭所著[1]，该书系统总结了程氏临床经验及心得，条理清晰，纲目分明[2]，共分五卷，卷一详述八纲辨证，卷二辨析六经证治，卷三至卷五论治各科杂病，其中详述心痛之病[3]。程氏将心痛分为九型论治，辨证清晰，遣方考究[4]，颇具特色，对后世产生了深远影响[5]。笔者基于《医学心悟》的理法方药对程氏辨治心痛的学术思想总结如下。

1 心痛沿革

心痛之病首见于《内经》，《素问·藏气法时论》云：“心病者，胸中痛。”后世医家多重视心痛之病，但往往将心痛与胃痛混淆，如《丹溪心法》载：“心痛，即胃脘痛”。直到《医宗必读·心腹诸痛》谓：“胃脘在心之下，胸痛在心之上也”，胃痛和心痛在中医上被逐渐区分，病因病机理论显现出明显的分化，治疗上也变得截然不同。

九心痛的理论源于张仲景《金匮要略》“九痛丸治九种心痛”，九痛丸以附子、生狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸组方，具有温阳散寒、杀虫止痛之用[6-7]。至唐代，孙思邈的《备急千金要方》对张仲景的理论进行了丰富和发展，将九心痛列为热心痛、冷心痛、食心痛、饮心痛、虫心痛、悸心痛、风心痛、注心痛、去来心痛。至明代，王绍隆的《医灯续焰》将九心痛定义为寒心痛、热心痛、饮心痛、食心痛、虫心痛、疰心痛、悸心痛、风心痛、忤心痛。至清代，张璐的《张氏医通》再论九种心痛，列为气心痛、血心痛、热心痛、寒心痛、饮心痛、食心痛、悸心痛、虫心痛、疰心痛，其中悸心痛为气血亏虚所致，与程氏所论虚心痛相似，张氏的九心痛理论和程氏的九心痛有异曲同工之妙。随着《医学心悟》的问世，程氏的九心痛理论逐渐成形。

2 审证求因，分型论治

《医学心悟》云：“当胸之下，岐骨陷处，属心之部位，其发痛者，则曰心痛”，将心痛定义为岐骨凹陷处的疼痛；又谓“凡有痛者，胞络受病也”，将心痛病位归于心包络；再论“心痛有九，一曰气，二曰血，三曰热，四曰寒，五曰饮，六曰食，七曰虚，八曰虫，九曰疰”。综上所述，《医学心悟》总结的心痛之病有五：气滞心痛、血瘀心痛、阳虚心痛、饮停心痛和气血虚痛。余四类疑为胃脘痛：湿热胃痛、食积胃痛、虫啮胃痛和瘴邪胃痛。“九心痛”之分型、病机、证候特点、治法、方药详见表1。程氏还强调寒热虚实不可一概而论，久痛无寒、暴痛无火、痛无补法，皆非定数，当辨寒热虚实而论之，寒以温之，热以清之，虚以补之，实以泻之。

表1 《医学心悟》九心痛之分型证治

3 谨守病机，辨证施治

《医学心悟》以九因论心痛，以九方治心痛。气痛者，治以理气降气、行滞止痛，予沉香降气散；血痛者，治以活血祛瘀、理气止痛，予手拈散；热痛者，清热化湿、理气和胃，予清中汤；寒痛者，温阳散寒止痛，予姜附汤；饮痛者，温阳健脾、燥湿化饮，予小半夏加茯苓汤；食痛者，消食化积、理气行滞，予保和汤；虚痛者，益气补血、健脾养心，予归脾汤；虫痛者，杀虫消积、行气开胃，予化虫丸；疰痛者，芳香辟秽、化湿行气，予神术散加葱姜酒。

3.1 气痛方——沉香降气散 《医学心悟》云：“气痛者，气壅攻刺而痛，游走不定也，沉香降气散主之。”气痛者，气滞也。肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄，则气机阻滞，心胸隐隐阵痛，痛无定处；肝主情志，肝失条达，则情志不遂，常欲太息，诱发加重；肝气疏泄协助脾胃运化，肝失疏泄，则脾失健运，脘腹胀闷，嗳气矢气；相应的舌脉象表现为：舌淡苔薄或薄腻，脉细弦。治以理气降气、行滞止痛，方予沉香降气散（沉香、砂仁、炙甘草、香附、延胡索、川楝子）。方中沉香辛苦微温，行气止痛、温中降逆，为君药。砂仁温脾化湿、理气行滞；香附辛苦甘平，疏肝解郁、理气和中，与砂仁配伍共助沉香行气，共为臣药。延胡索辛苦性温，行气止痛、活血散瘀，活血又助行气，可止周身之痛；川楝子苦寒，疏肝泻热、行气止痛，与延胡索配伍，加强行气止痛之用，兼防气郁化热之虞，共为佐药。甘草甘平，补气健脾、缓急止痛、调补脾胃、协调气机，兼以止痛、调和药效，为佐使之药。全方共奏理气降气、行滞止痛之功，肝气得畅，气流周身，滞气得行，诸症自除。

3.2 血痛方——手拈散 《医学心悟》云：“血痛者，痛有定处而不移，转侧若刀锥之刺，手拈散主之。”血痛者，血瘀也。脏腑失调，或跌打损伤，则瘀血内生，阻滞经络，心胸剧痛如刺，痛有定处，甚则心背彻痛；血能载气，血停则气滞，故见胸闷；相应的舌脉象表现为：舌黯或紫，苔薄，脉涩，或为结、代、促。治以活血祛瘀、理气止痛，方予手拈散（延胡索、香附、五灵脂、没药）。方中延胡索辛苦性温，行气活血，长于止痛，为君药。五灵脂苦咸甘温，活血止痛、通络化瘀；没药辛苦性平，散瘀定痛，与五灵脂共助君药增强活血止痛之功，共为臣药。香附理气行滞，气行则血行，加强活血化瘀之效，为佐药。瘀血陈久者，还可入桃红，加强活血之功。诸药合用，共奏活血祛瘀、理气止痛之功，瘀血得化，血脉通畅，诸症自除。

3.3 热痛方——清中汤 《医学心悟》云：“热痛者，舌燥唇焦，溺赤便闭，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力，清中汤主之。”热痛者，湿热也。湿热侵袭，蕴结脾胃，阻滞气机，则胃脘疼痛，或作或止；湿热留恋，津不上承，则舌燥唇焦，津不下至，则溺赤便闭；热为阳邪，湿热耗伤阴液，故喜冷畏热；相应的舌脉象表现为：舌苔黄腻，脉洪大或滑数。当治以清热化湿、理气和胃，方予清中汤（香附、陈皮、山栀子、川楝子、延胡索、炙甘草、川黄连）。方中栀子苦寒，清热利湿、泻火除烦，黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒，两药合用共奏清热化湿之功，为君药。香附理气和中，陈皮辛苦性温，理气行滞、健脾燥湿，共为臣药。延胡索辛苦性温，行气止痛、活血散瘀，活血又助行气，可止周身之痛；川楝子苦寒，疏肝泻热、行气止痛，与延胡索配伍，加强行气止痛之用，共为佐药。诸药合用，共奏清热化湿、理气和胃之功，脾胃得健，湿气得化，邪热得清，气滞得行，则诸症自除。然纵观诸证，遣方用药，热厥心痛，疑非心痛，而是湿热蕴脾之证，盖以为是胃痛矣。

3.4 寒痛方——姜附汤 《医学心悟》云：“寒痛者，其痛暴发，手足厥冷，口鼻喜冷，喜热畏寒，其痛绵绵不休，脉沉细无力，姜附汤加肉桂主之。”寒痛者，阳虚也。脾阳亏虚，温煦失职，故心痛绵绵、面色㿠白、口鼻喜冷、手足厥冷、喜热畏寒；脾胃亏虚，推动无力，则心悸怔忡、乏力气短；相应的舌脉象表现为：舌淡苔白腻，脉沉细。当治以温阳散寒止痛，方予姜附汤（附子、干姜）。方中附子辛甘大热，补火助阳、散寒止痛，为君药；干姜辛热，温中散寒、回阳通脉，为臣药：肉桂辛甘大热，补火助阳、散寒止痛，以助姜附，为佐药。三药配伍，共奏温阳散寒之功，阳气得复，阴寒得散，则诸症自除。

3.5 饮痛方——小半夏加茯苓汤 《医学心悟》云：“饮痛者，水饮停积也，干呕吐涎，或咳，或噎，甚则摇之作水声，脉弦滑，小半夏加茯苓汤主之。”饮痛者，痰饮也。脏腑失调，痰饮内生，阻滞经络，不通则痛，故心胸闷痛；水饮内停，饮聚周身则形体肥胖，饮停胃肠则咯吐痰涎、口黏、便溏；饮为阴邪，阻滞气机，则气短、乏力；相应的舌脉象表现为：舌淡苔腻或滑，脉弦滑。治以温阳健脾、燥湿化饮，方予小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）。方中半夏辛温，燥湿化痰、降逆止呕，为君药；生姜辛温，温中止呕、化痰止咳，与半夏配伍增强温阳燥湿、降逆止呕之功，为臣药；茯苓甘淡性平，利水渗湿、健脾宁心，以健脾胃利水饮，助化饮邪，为佐药。诸药合用，共奏温阳健脾、燥湿化饮之功，阳气得温，脾气得健，水湿得化，则诸症自除。

3.6 食痛方——保和汤 《医学心悟》云：“食痛者，伤于饮食，心胸胀闷，手不可按，或吞酸嗳腐，脉紧滑，保和汤主之。”食痛者，食积也。暴饮暴食，食滞胃肠，不通则痛，故胃脘疼痛，痛处拒按，脘腹胀满；饮食停滞，运化失职，故纳差、嗳腐吞酸，甚则呕吐腐臭；相应的舌脉象表现为：舌苔厚腻，脉紧滑。治以消食化积、理气行滞，方予保和汤（麦芽、山楂、莱菔子、厚朴、香附、甘草、连翘、陈皮）。方中山楂酸甘微温，健胃消食、行气散瘀，既消食积亦行气滞，为君药。麦芽甘平，健脾消食、行气开胃；莱菔子辛甘平，下气除积、消食除胀，助山楂消食之力，共为臣药。香附理气和中；陈皮理气行滞、健脾燥湿；厚朴燥湿行气消积；连翘苦寒，清热解毒，以防食积化热，与上三味共为佐药。甘草为国老，调和诸药为使药。全方共奏消食化积、理气行滞之功，食积得消，气滞得行，则诸症自除。然纵观诸证，遣方用药，伤食心痛，疑非心痛，恐是食滞胃肠之证，盖以为是胃痛矣。

3.7 虚痛方——归脾汤 《医学心悟》云：“虚痛者，心悸怔忡，以手按之则痛止，归脾汤主之。”虚痛者，气血两虚也。禀赋不足，或后天亏虚，脏腑失调，气血两虚，心脉失养，故心胸隐痛，按之痛止；气虚推动无力，故胸闷气短，心悸怔忡，神疲乏力；血虚则荣养失职，肌肤失养则面色萎黄，心神失养则失眠健忘，胞宫失养则经淡量少；相应的舌脉象表现为：舌淡苔白，脉细弱。治以益气补血、健脾养心，方予归脾汤（黄芪、白术、人参、茯神、酸枣仁、当归、远志、木香、炙甘草、龙眼肉）。方中黄芪甘温，补气固表，龙眼肉甘平，养血安神、补心健脾，共为君药。人参性温味甘而微苦，大补元气，白术味甘苦性温，补气健脾，二者助黄芪益气生血；当归甘辛而温，活血补血，以助生血，与人参、白术共为臣药。酸枣仁味酸甘性平，养心安神，与龙眼肉相合，加强当归补血养心之效；木香辛苦而温，理气行滞，与当归配伍，行气活血并用，使补而不滞、滋而不腻；茯神味甘淡性平，宁心安神；远志味辛苦性温，交通心肾、养心安神。上四味共为佐药。甘草补脾益气，与芪参术合用，甘温益气，健脾补虚，资气血之源，兼以调和诸药，为佐使药。全方共奏益气补血、健脾养心之功，则脾气得补，心血得养，心神得安，诸症自除。

3.8 虫痛方——化虫丸 《医学心悟》云：“虫痛者，面白唇红，或唇之上下有白斑点，或口吐白沫，饥时更甚，化虫丸主之。”虫痛者，虫积也。虫伏人身，或脏气虚弱，或过食肥甘，胃肠虫动，上攻经络则心痛，诸虫伏安则痛止，故时痛时止；虫伏胃肠，耗伤气血，故面色萎黄、形容枯槁；虫啮脏腑，气血失调，阴阳失常，故面白唇红；诸虫上冲，故唇有白斑、口吐白沫。治以杀虫消积、行气开胃，方予化虫丸（芜荑、雷丸、槟榔、雄黄、木香、陈皮、神曲、白术）。方中芜荑味辛苦性温，杀虫消积，雷丸苦寒，杀虫消积，共为君药。槟榔苦辛而温，杀虫消积、行气利水；雄黄辛温有毒，解毒杀虫，与槟榔共为臣药。白术补气健脾；木香健脾消食、行气止痛；陈皮燥湿健脾、理气行滞；神曲味辛甘性温，健胃消食。上四味共奏健脾益气、开胃消食、渐复纳运之用，以应对虫伏于里、啮损胃肠，共为佐药。全方共奏杀虫消积、行气开胃之功，伏虫得灭，脾气得健，胃气得开，诸症自除。然纵观诸证，遣方用药，虫啮心痛，疑非心痛，恐是虫啮胃肠之证，盖以为是胃痛矣，且当世之时，伏虫之病，渐衰渐微，究难现也。

3.9 疰痛方——加味神术散 《医学心悟》云：“疰痛者，触冒邪祟，卒尔心痛，面目青暗，或昏愦谵语，脉来乍大乍小，或两手如出两人，神术散、葱白酒、生姜汤并主之。”疰痛者，时气瘴邪也，此为外感瘴邪，损伤脾胃，运化失调，内伤湿滞，气机阻滞，升降失调所致。外感瘴邪，卫阳被郁，故恶寒发热；脾胃亏损，内伤湿滞，气机不畅，则猝然腹痛、腹胀纳差；湿邪内阻，气机升降失调，则恶心呕吐、肠鸣腹泻；瘴邪上冲，直扰心神，故面目青暗、昏愦谵语；相应的舌脉象表现为：舌苔腻，脉乍大乍小。治以芳香辟秽、化湿行气，方予加味神术散（藿香、苍术、陈皮、砂仁、厚朴、甘草、葱白酒、生姜汤）。方中藿香辛温，芳香辟秽、醒脾化湿，为君药。苍术味辛苦性温，燥湿健脾、祛风散寒，既祛在表之邪，又燥在里之湿；陈皮燥湿化痰、理气健脾，助君药化湿行气，与苍术共为臣药。砂仁化湿开胃、理气温中，厚朴燥湿行气，两者合用，既增祛邪之力，又助化湿之功，兼能行气止痛，共为佐药。甘草补气健脾、调和诸药，加葱白酒、生姜汤温阳通脉，皆有助正抗邪之效，为使药。全方共奏芳香辟秽、化湿行气之功，则瘴邪得祛，湿浊得化，气滞以行，诸症自除。然纵观诸症，似外感邪气、内伤湿滞之证，方药配伍，与藿香正气之类有异曲同工之妙。故恶疰心痛，疑非心痛，恐是时气瘴邪侵犯胃肠之证，疑是胃痛矣。

4 结语

《医学心悟》将心痛列为九类，分而治之，是对过往心痛辨治理论的继承和发展。纵观《医学心悟》的九心痛论，以为心痛有五，胃痛有四。因心与胃部位相近，临床往往易将心痛与胃痛混淆。然心痛与胃痛治法截然不同，若辨病失误，则易导致失治误治、延误病情。因此，心胃分治是医学发展的必然趋势，也是临床辨治的重要内容，在正确辨病的基础上区分寒热虚实，精准辨证，考虑周全，才能药到病除。程氏所述之气心痛、血心痛、寒心痛、饮心痛、虚心痛，与《中医内科学》的气滞心胸证、瘀血痹阻证、心阳不振证、痰浊闭阻证、心气不足证相似，但程氏之法，理论成熟，药味考究，方简效验，值得现代医家学习借鉴。