腹腔镜治疗小儿急性肠套叠疗效观察

田茂良 陈祥青 孙燕瑾 吴茂军

山东第一医科大学第二附属医院1.小儿外科；2.手术室，山东泰安 271000

肠套叠是指腹腔内肠管的一部分及其系膜套入邻近肠腔内所引起的急性机械性肠梗阻，是2岁以下婴幼儿肠梗阻的常见病因［1］。有研究表明每10万新生儿在出生1、2、3年内出现肠套叠的病例数分别为38例、31例、26例［2］。超过90%的肠套叠病例发生在2岁以内［3］。小儿肠套叠的诊断主要靠典型的临床症状（阵发性哭闹、呕吐、果酱样大便）、体征（右下腹空虚、腹部腊肠样包块）以及腹部超声检查［4-5］。临床上肠套叠复位分为手术治疗及非手术治疗，后者包括钡灌肠、空气灌肠、超声下水压灌肠复位，但是对于病史较长（＞48 h）、反复复位失败、难复性病例则需要手术治疗。传统的开腹手术创伤大、术后并发症多。近年来，随着腹腔镜设备的不断更新以及手术技巧的不断完善，腹腔镜手术已广泛应用于儿童腹部疾病的诊疗中。我们回顾性分析了2014年11月至2021年1月我院小儿外科收治的急性肠套叠患者206例，对腹腔镜治疗和常规开腹手术治疗效果进行了观察，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2014年11月至2021年1月收治的急性肠套叠患儿206例。纳入标准：（1）发病时间＞48 h；（2）血便较严重；（3）全身情况比较差；（4）空气灌肠失败的患儿。所有病例均符合手术指征，107例选择腹腔镜手术，设为腔镜组，其中男66例，女41例，年龄6个月～6岁，平均（1.58±0.52）岁，发病时间48～72 h，平均（52.5±12.5）h；99例选择常规开腹手术治疗，设为对照组，其中男60例，女39例，年龄6个月～6岁，平均（1.56±0.61）岁，发病时间48～72 h，平均（51.5±14.5）h。两组一般资料差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 腔镜组：术前完善相关检查，如血常规、肝肾功、心肌酶、术前八抗、腹部立位平片、心电图等，并留置胃管，建立静脉通路补液等。入手术室前使用开塞露，刺激大小便排出，增大腹腔空间，气管插管全身麻醉。麻醉成功后腹肌松弛，扪及套叠包块，自套叠肠段头端逆时针方向推压包块，部分患儿包块明显缩小并靠近右下腹。消毒前肛门内插入16号Foley气囊尿管，气囊充水30 mL后留置，接延长管并连接气压表和单向充气球囊。对照组：术前完善相关检查，留置胃管，建立静脉通路补液，术前使用开塞露。

1.2.2 手术方法 腔镜组：建立气腹后，两把无损伤钳轻柔地在套叠远端将套入部头部向远端挤压，直至套入肠段全部复位成功，复位困难者可用无伤损钳轻柔的向不同方向牵拉套入的肠段，注意套入段肠管水肿，用力钳夹和牵拉容易造成损伤。亦可用无创钳探入套叠鞘内扩张和轻柔牵拉套入的大网膜和肠系膜协助复位，套叠较紧挤压复位有困难，可让助手缓慢从肛门注气，以帮助整复。压力控制在8.0～12.0 kPa，以防肠破裂。肠套叠复位后，分离电凝阑尾系膜，结扎阑尾根部，切除阑尾，破坏阑尾黏膜，荷包包埋阑尾残端。腹腔镜下不能复位者中转手术。探查末段回肠100 cm有无异常，视盲肠肠壁水肿情况确定是否行回盲部右下腹固定或盲肠回肠固定术。对照组：气管插管麻醉，取仰卧位，常规留置尿管，取右下腹纵切口，逐层入腹，探查腹腔，直视下逆行挤压复位套入段肠管，切除阑尾，固定回盲部。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件处理，计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较进行独立样本t检验；术中发现畸形率以及术后复发率和并发症发生率比较采用卡方检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

腔镜组患儿腔镜下完成手术99例，其中71例经腹腔镜下挤压牵拉复位成功，28例经空气灌肠辅助复位成功，8例腹腔镜下无法复位，经右下腹横切口直视下辅助复位。对照组患儿经开腹手术后全部复位成功。全部患儿均行阑尾切除术。

2.1 两组患儿手术指标比较

腔镜组患儿平均手术时间长于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）；术中出血量、术后肠功能恢复时间和平均住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。具体见表1。

表1 手术指标比较

2.2 两组患儿术中畸形发现率比较

腔镜组患儿术中探查共发现44例畸形，其中6例美克尔憩室，4例肠重复畸形，均经扩大脐部切口拖出手术切除肠吻合，再将肠管还纳；32例并发鞘突管未闭合，行腹腔镜下缝合；2例并发脐肠索带行电凝后切除。对照组患儿术中共发现15例畸形，其中3例美克尔憩室，2例肠重复畸形，均手术切除并行肠吻合；10例并发鞘突管未闭合，行直视下缝合。腔镜组术中探查发现畸形率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患儿复发率和并发症发生率比较

腔镜组患儿术后复发2例，对照组患儿术后复发2例，两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。腔镜组患儿8例术后出现并发症，其中切口感染2例，粘连性肠梗阻6例，并发症发生率为8.08%；对照组患儿9例术后出现并发症，其中切口感染3例，粘连性肠梗阻6例，并发症发生率为9.09%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肠套叠是婴幼儿最常见的急性机械性肠梗阻，本病以4～10个月婴儿最多见，2岁以后逐渐减少，男孩发病率是女孩的2～8倍［6］。确切病因迄今尚未完全清楚，造成儿童肠套叠的可能原因如下所述：（1）饮食改变：肠套叠患儿中以4～10个月婴儿最多见，而该年龄段也是大多数儿童添加辅食及断奶的时间，因此，可以认为饮食的改变可以诱发肠套叠；（2）解剖因素：儿童，尤其是婴幼儿回盲部较游离，当肠蠕动异常时易造成套叠，且儿童肠管黏膜血管丰富，黏膜下组织脆弱，但肌层较薄，肠壁通透性高，分泌及蠕动功能易紊乱；（3）存在原发病：如肠重复畸形、肠息肉、P-J综合征等［7］；（4）国内学者发现肠套叠患儿血中胃泌素水平增高，且其他急腹症患儿不合并高胃泌素血症，支持肠套叠可能与血中胃泌素水平增高有关。另有学者发现血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平可作为重要的小肠应激损伤的指标［8］；（5）国外学者Konno等人［9］对肠套叠患儿大便进行检测分析发现轮状病毒、腺病毒感染与该病关系密切。

肠套叠的临床表现主要为阵发性哭闹、呕吐、腹部“腊肠样”包块及果酱样血便，该种疾病的诊断主要依靠典型的临床表现及腹部超声检查，影像学表现为同心圆征、套筒征、假肾征、靶环征等的包块［10］，增强CT扫描有彗星尾征特有征象［11］。肠套叠的类型分为：小肠型、回盲型、回结型、复杂型、多发型。发生在小肠未累及回盲部及结直肠者为小肠套叠，小肠套叠可以自行复位，占全部肠套叠的10%以下［12-13］。Munden等［14］研究认为小肠套叠长度大于3.5 cm时需要手术治疗；与此看法不同，国内学者潘福治等人［15］通过回顾性分析其收治的肠套叠患儿临床资料发现，判定小肠套叠是否需要手术的套叠长度的界值是4.2 cm。

肠套叠一般发生在回肠末端，肠套叠发生后，鞘层肠管持续痉挛，时间过长，肠蠕动异常，肠系膜血管牵拉成角，导致套入段肠管血液循环障碍，初期黏液大量分泌，混合血液形成果酱样大便，后期肠壁缺血坏死，形成肠穿孔。因此肠套叠一旦诊断，需立即治疗。急性肠套叠的治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。前者主要是通过各种介质灌肠复位，如钡灌肠、空气灌肠、B超引导下水灌肠。空气灌肠因其操作简便、快捷、复位率高等特点成为肠套叠非手术治疗的主要方式，但是由于该方法操作时间较长，而且患儿需要暴露于X线下，当辐射到达一定剂量时，会对患儿的生育功能产生影响［16］。近年来，随着医学技术的发展，超声因其图像清晰、无辐射等优点，已经成为诊断肠套叠的主要方式，在高频超声监视下行水压灌肠复位不仅操作简便、无放射性损害，而且复位率更高［17］。一般而言，对于发病时间在24 h以内，一般状况良好，无明显腹胀及腹膜炎体征的患儿均可采取非手术治疗，与适应症相比，禁忌症的掌握在临床实践中显得尤为重要，禁忌症的放宽可能增加肠穿孔的风险，增加患者的痛苦及经济负担。若有下述情况则建议行手术治疗：（1）一般而言对于发病时间超过48 h，全身情况欠佳的患儿建议行手术治疗，由于患儿表达能力欠佳，疾病发展到一定程度才出现明显的临床症状，此时家属才能发现患儿的病症，因此对于肠套叠发生的时间无法真正判定，其发病时间往往长于家属的主诉时间，因此临床上综合评估患儿的全身状况非常重要［18］；（2）对于透视下肠腔内有多个巨大的液气平面的患儿，行灌肠复位会导致患儿呼吸困难甚至呼吸暂停；（3）对于经非手术治疗后反复发生套叠的患儿，往往套叠情况复杂，可能同时存在憩室、息肉等病变。

小儿肠套叠的手术治疗分为传统的开腹手术和腹腔镜手术，本研究通过对收治病例进行不同术式治疗并进行比较发现，相对于传统的开腹手术，虽然腹腔镜治疗所需手术时间稍长，但具有创伤小，疼痛轻，术后恢复快的优势，并且手术中更易发现憩室、息肉等继发性病变［19］。在术后并发症的发生率和疾病复发率等方面，两种术式的差异无统计学意义。

本组应用腹腔镜辅助技术治疗儿童肠套叠取得满意效果，我们的体会如下：（1）麻醉后手术开始前，对肠套叠包块进行逆时针挤压按摩，可以使部分套叠松动、缩小甚至复位，减少镜下操作的难度［20］。（2）在行腹腔镜操作时，应注意到小儿腹壁薄、腹腔容积小、组织脆嫩等特点，因此术前常规胃肠减压，应用开塞露刺激大便排出等能有效增加操作空间。（3）置入第一个trace，经脐上缘进入，常规切开直视下放入，以减少由于穿刺气腹针造成损伤，并予以适当固定以防脱出，后两个trace管则在腔镜监视下穿入腹腔，可以有效减少肠管损伤的风险。（4）术中同时选择经肛门手动气体灌肠辅助复位，气体进入肠腔及排出均容易进行，并对手术台污染较轻，空气灌肠术中辅助复位可以有效解决腔镜下操作钳用力方向不合理，复位力量不够等问题，但是术中大量气体突然进入结肠，容易造成手术操作空间突然变化，甚至气腹压力上升，增加手术风险，压力过大还可能造成肠壁损伤，因此镜下需密切观察肠段张力，以免发生穿孔、破裂等危险。复位后及时经肛管排除气体，恢复视野及操作空间。（5）肠套叠复位时，因空间小、肠壁水肿、器械操作动作局限而增加手术难度。我们的体会是动作必须轻柔，除自套叠远端逆行挤压外，对回肠末端向不同方向牵拉，可以帮助复位。如有大网膜进入肠套叠鞘内，常为阻止复位的原因。有时用无创钳探入套叠肠鞘内扩张，也有利于复位，有研究经trace置入软管到套叠肠鞘内注入生理盐水或二氧化碳气体可以有效协助复位［21］。（6）复位后需根据情况行回盲部固定，如果回盲部及回肠末段水肿建议采用回盲部固定于右侧髂窝、回盲部和回肠末段并列缝合。我们经术中固定患儿均无复发。

应用腹腔镜辅助技术开展儿童肠套叠复位术安全可靠，值得推广。值得注意的是，尽管腹腔镜手术优越性明显，但并非所有病例都适合使用腹腔镜治疗，如置镜后发现肠坏死、肠穿孔等患儿，应立即转为开腹术，以免延误病情。

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