自制腺样体钳夹持下低温等离子块状切除腺样体的疗效观察

杨振刚 刘 勋 李武杰 柳 智 涂罗前坤 郑宗柱 李勇强 梁 军 李大军 马荣昌

1.泰安市中心医院耳鼻喉科，山东泰安 271000；

2.泰安市泰山区人民医院耳鼻喉科，山东泰安 271000

腺样体肥大是耳鼻喉科常见疾病，目前主要的手术治疗方式包括刮除法、切割吸引器切除法和低温等离子消融法，低温等离子消融法因为术中出血少，已经成为目前临床上主流的手术方式。

低温等离子切除腺样体，是利用等离子刀头将腺样体组织等离子体化，逐层消融切除腺样体组织，手术中几乎不出血。但是由于等离子刀头的凝固作用，容易使腺样体组织表面脱水变硬，而且容易发生刀头的吸引孔阻塞，导致切除速度减慢。另外，逐层消融也可能会造成腺样体组织较多残留。

我科使用低温等离子刀结合自制腺样体钳夹持下块状切除法行腺样体切除术治疗224例腺样体肥大患者，结果表明，相比逐层消融法，块状切除术可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，并且均未发生并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科自2019年1月—2021年1月收治的224例腺样体肥大患者，所有患者均有睡眠张口呼吸或有睡眠打鼾、呼吸暂停症状，经鼻咽侧位片证实腺样体肥大，且均为腺样体阻塞后鼻孔比例＞75%以上的中、重度病人。腺样体大小分度依据鼻咽侧位片的腺样体和鼻咽腔比率（A/N）：轻度65%～75%，中度76%～85%，重度＞85%。将患者随机分为2组，实验组患者112例，其中男79例，女33例，年龄3～15岁，病程0.5～10年，中度肥大者42例，重度肥大者70例。对照组112例患者，其中男82例，女30例，年龄3～15岁，病程0.5～9年，中度肥大者45例，重度肥大者67例。两组患者性别、年龄、腺样体大小差异均无统计学意义，所有患者（或家属）均知情同意，并获得医院医学伦理委员会批准。两组均使用低温等离子刀，其中实验组采用自制腺样体钳夹持法块状切除腺样体，对照组采用等离子逐层消融法切除腺样体。

1.2 手术方法

自制腺样体钳：将上颌窦抓钳（图1A）的钳口两侧磨削各约1 mm横纹凹陷，使抓钳钳口完全闭合后还能留有2 mm左右的空隙（图1B），钳口磨削出3对横纹凹陷，并将钳口前端尖头磨出弧度，形成钝圆形（图1C）。

图1 应用上颌窦抓钳自制的腺样体钳

手术使用美国杰西公司低温等离子设备，消融功率为7，止血功率为3。经鼻导尿管牵起软腭，将等离子刀折弯弧度约70°。实验组：由助手持70°鼻内镜自左侧口角横向插入显示鼻咽部，术者双手操作，左手持腺样体抓钳，右手持等离子刀，先在肥大的腺样体组织的下缘自基底部切开形成组织瓣（图2-①），使用自制腺样体钳夹持住组织瓣边缘（图2-②），向前方轻轻牵拉，等离子刀头由左向右沿腺样体根部进行切除，切除深度以腺样体分叶间隙底端为参考（图2-③）。如为橘瓣状腺样体，则将各“橘瓣”分别切除（图2-④），将腺样体块状组织取出（图2-⑤）；如腺样体粘连为整块，则尽量先切除左侧的一半组织，直至切至后鼻孔处，再将其他部分切除。完毕后，使用等离子刀将鼻咽顶壁、鼻中隔后缘等的部分残余组织消融切除，最后充分凝固止血后手术结束（图2-⑥）。对照组：术者单手持镜，另一手持等离子刀，于腺样体表面逐层消融法切除腺样体组织，直至腺样体基底部，最后充分凝固止血后手术结束。

图2 等离子腺样体块状切除术

1.3 观察指标

手术开始时间：腺样体暴露充分；手术结束时间：腺样体切除彻底、术区无渗血。手术时间即为手术结束时间减去手术开始时间。

出血量计算：吸引器中液体总量减除术中所用冲洗盐水量。

随访时间：6个月。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用xˉ±s表示，当两样本均来自正态总体且方差齐性时，采用t检验；当两样本并非来自正态总体，则采用非参数Mann-WhitneyU检验。检验水准α=0.05。

2 结果

实验组的手术时间（7.16±1.46）min，对照组的手术时间（14.51±2.85）min，两组手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，实验组的中度肥大组手术时间为（6.71±1.49）min，对照组的中度肥大组手术时间为（12.20±1.90）min，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组的重度肥大组手术时间为（7.44±1.41）min，对照组的重度肥大组手术时间为（16.09±2.27）min，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组的中度和重度组的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组的中度和重度组的手术时间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术所用时间比较（±s，min）

表1 两组患者手术所用时间比较（±s，min）

注：a与中度组比较，t=5.465，P＜0.0001；b与中度组比较，t=1.477，P=0.149。

组别对照组实验组中度重度总（中度+重度）n 112 112手术时间16.09±2.27a 7.44±1.41b 15.470＜0.001手术时间14.51±2.85 7.16±1.46 11.280＜0.001 n 45 42 n 67 70 t P手术时间12.20±1.90 6.71±1.49 8.616＜0.001

实验组的平均术中出血量为（5.71±2.30）mL，对照组的平均术中出血量为（8.27±3.34）mL，两组术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，实验组的中度肥大组术中出血量为（5.33±2.50）mL，对照组的中度肥大组术中出血量为（7.91±2.76）mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组的重度肥大组术中出血量为（5.95±2.18）mL，对照组的重度肥大组术中出血量为（8.59±3.80）mL，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组的中度和重度组的术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组的中度和重度组的术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中出血量的比较（±s，mL）

表2 两组患者术中出血量的比较（±s，mL）

注：a与中度组比较，t=0.806，P=0.425；b与中度组比较，t=0.634，P=0.530。

两组所有病人术后随访6个月，均未出现术后头痛、出血、听力下降等并发症。

3 讨论

腺样体肥大是儿童的常见病、多发病，可导致儿童睡眠呼吸障碍及面颅发育异常，如腺样体面容。腺样体是鼻咽部的淋巴组织，呈橘瓣状，基底部是颅咽筋膜和椎前筋膜。

低温等离子切除腺样体作为一种成熟的腺样体切除方式，已经在临床上普遍应用。目前主要流行方式为使用等离子刀头逐层消融术，低温等离子消融技术可在组织消融切除同时，使血管热凝固变性而减少出血，术后恢复时间短，无论是相比较于传统器械刮除术还是吸割器切除，都有术中出血少、视野清晰、术后并发症发生率低等优点［1-2］。张甦琳［3］提出“蚕食法”逐层推进切除腺样体，Agrawal等［4］采用从最下缘开始向上由浅到深分层切除的方法。虽然等离子消融切除腺样体有诸多优势，但是仍不免有一定的局限性，术中存在组织易脱水焦化，刀头易于堵塞，导致手术时间延长，组织切除不彻底，部分病例不能一次达到理想的消融效果［5］。腺样体和鼻咽壁之间并没有纤维组织薄膜，手术残留组织在自身或邻近部位反复炎症的刺激下，可出现复发增生［6］。我们还发现这种方法由于手术时间长，容易导致刀头丝熔断而影响手术进度，术后也无法获取大块腺样体组织留送病理和给家属展示。另外，腺样体低温消融切除过程中可能会因损伤咽腔、软腭黏膜，形成腭瘘、术后椎前淋巴结炎等并发症［7］。

也有学者采用单手操作下的腺样体铲切术［8］，等离子刀只切断腺样体组织基底部，同时将底部已游离的组织用刀头掀起，以铲切的方式切除至鼻咽顶部，待腺样体完全游离后整块取出。对于此种方式我们也曾学习尝试，认为该方法与蚕食法相比，可以明显缩短手术时间，也可以块状切除腺样体，相比是极大的改进。但由于是单手操作，腺样体组织不能够较好地固定，往往垂在镜头和刀头之间，很容易影响手术视野，另外，若遇到出血的情况，因为下方的间隙不易显露，不易寻找出血点。

为改善以上不足，我科使用低温等离子刀结合自制腺样体钳夹持，采用块状切除法行腺样体切除术。众所周知，牵拉组织的同时寻找组织间隙进行切割或消融，可以更加容易地切断组织，并减少出血，组织不会硬化，也不会阻塞吸引孔。我们采取双手操作的方式，左手持腺样体钳夹持住腺样体组织，右手持等离子刀头，在腺样体基底部与颅咽筋膜和椎前筋膜之间的间隙中切除腺样体组织，可以稳定的夹持固定住腺样体组织，更好的暴露出手术视野，明显加快切除速度，而且因为在间隙内切除腺样体组织后，基底部的筋膜组织表面光滑，出血血管不易回缩和隐藏，所以更容易凝固止血。

腺样体组织相比扁桃体组织，更加柔嫩，脆性也更大，略微钳夹就会使组织离断。我们应用上颌窦抓钳改造的腺样体钳，经过磨削改造后，钳口在闭合后能够留有一个缝隙，夹持时候就不会夹断和破坏脆嫩的腺样体组织；内侧缘增加横纹凹陷，在夹持时能够更稳固的牵拉组织；将尖头磨削变钝，可以减轻对组织的锐性伤害。

腺样体组织多数是橘瓣状的，如反复发炎会出现“橘瓣”黏连而成为一个整体，我们使用腺样体钳夹持住其中一个腺样体“橘瓣”组织或者左侧的一部分块状组织，利用等离子刀头在腺样体基底部与颅咽和椎前筋膜之间进行块状切割，可以较好地辨认出基底部，从下向上直达后鼻孔上缘，从而块状切除腺样体“橘瓣”组织，有效缩短切除时间，并且切除完全，不易残留腺样体组织。

在我们的临床对比实验中，无论是实验组整体平均手术时间，还是中度和重度的分组手术时间，均明显短于对照组（P＜0.05），并且与对照组一样，均未发生术后感染、出血、听力下降等并发症。需要指出的是，在使用等离子逐层消融法的手术时间方面，我们注意到，祝小莉［9］报道使用低温等离子消融切除腺样体的手术时间为（35.00±5.29）min，陈秀梅［10］报道的手术时间为（15.27±3.70）min，陈钢［11］报道时间为（17±3.5）min，彭正加［12］报道的时间为（26.80±5.31）min。而我们的对照组的平均手术时间为（14.51±2.85）min，与前面各位术者的手术时间相比，尚属于是较快完成的，故此数据是具有临床比较意义的。

分析实验组的中度和重度两组手术时间差异无统计学意义的原因，是因为同样使用分块切除法，不同大小的腺样体在基底部面积方面并无明显差异，切除的术区大小基本相同，有时候反而因为组织较大且黏连，更容易稳定的夹持和顺利切除；而对照组的中重度分组手术时间的差异具有统计学意义，是因为逐层消融，腺样体组织重度比中度的体积大，而增加消融时间。

实验组和对照组的平均出血量以及中度、重度组的出血量相比，均明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，首先，在手术时间明显缩短的情况下，出血量相应的也会减少，其次，由于等离子刀头是在腺样体组织的基底部切开，此处与柔软的腺样体组织相比，比较光滑且有韧性，出血的血管不易回缩，可较为容易的进行电凝止血。我们注意到，郭瑞红［13］采用低温等离子消融法腺样体切除术，术中出血量为（10.24±3.68）mL，吴允刚［14］报道的术中出血量为（5.11±2.42）mL，彭正加［7］报道的术中出血量为（10.00±4.37）mL，而我们报道的术中出血量，对照组为（8.27±3.34）mL，与各位术者的手术出血量相近，故此数据也是具有临床比较意义的。

在术后并发症方面，两组均未出现出血、头痛以及听力下降等临床表现，说明夹持法块状切除腺样体术式与消融法相比，同样是安全的。

需要指出的是，切除顺序从左向右还是从右向左，笔者建议从助手站立的位置（即鼻内镜入口的位置）向对侧进行手术，因为这样，70°的角度镜可以更好地观察偏向镜身侧的术野，助手一般站在左侧，所以更倾向于从左向右切除。另外，夹持法腺样体块状切除术需要助手持镜配合，助手稳定的持镜以及与助手良好互动，是暴露好手术视野的关键。另外，注意鼻内镜自口角横向放置于咽侧处，而腺样体钳和等离子刀都比较纤细，三者在术中便不会出现相互干扰的情况。

综上所述，使用自制腺样体钳夹持法的等离子腺样体块状切除术，与传统消融法相比同样是安全的术式，可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，较为彻底切除腺样体，并可以留取大块组织，自制的腺样体钳器械来源方便，制作方法简便，该术式可以在各级医院广泛推广使用。

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