安徽省结直肠癌发病影响因素分析及风险评估模型的构建

许修泽 沈兴蓉 刘 荣 柴 静 王德斌

安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥 230032

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是常见的癌症之一［1］。2018年全球结直肠癌的发病率在恶性肿瘤中排第4位，死亡率排第2位［2］。我国2018年结直肠癌的标化发病率为23.7/10万，高于全球平均水平［3］。研究表明，结直肠癌的预后情况较好，早发现、早诊断、早治疗可有效减轻患者心理和经济负担［3］。然而由于肠镜检查有痛苦、肠道准备工作时间长等原因，结直肠癌高危人群的筛查意愿不高，筛查工作难以开展［5］，同时现有的结直肠癌预测模型的预测能力并不理想，比如Imperiale预测模型［6］的C指数和CAI预测模型［7］的AUC都只有0.74，如何构建一个可靠且稳定的结直肠癌风险评估模型就显得尤为重要。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究是基于社区的病例对照研究。癌症病例以癌症登记或医保报销系统为基础，村医和社区医生作补充，按照地理位置在安徽省南、中、北选择9个市的19个县/区，每个县/区选择4个村/社区，选取2015年以来且年龄在35岁及以上的所有结直肠癌患者（包括生存和死亡），共354例。纳入标准：（1）2015年1月1日以后确诊为结直肠癌，且原发癌变部位明确；（2）年龄35岁及以上；（3）理解调查程序并签署知情同意书。对照居民为癌症病例所在村或社区的正常居民，共纳入20 897名。纳入标准：（1）自愿参与该研究并签署知情同意书；（2）当地常住居民；（3）从未确诊任何一种癌症。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 本研究采用自编的调查问卷（Cronbach′s alpha为0.862，KMO为0.803，信效度较好），共包括八个部分：基本信息、全身症状与病史、消化系统症状与病史、饮食爱好和习惯、生活行为习惯、有害物质接触史、常见不良情绪和生活事件。这些条目是由课题组针对结直肠癌开展系统的文献综述，将全部的中英文形式的病例对照、队列研究找出，通过Meta分析将OR或RR有统计学意义的影响因素列入问卷设计内容考虑的条目。

1.2.2 资料收集与质量控制 本研究采用面对面调查，生存病例询问本人，死亡病例通过询问配偶或相关知情人。调查员为经过系统培训的研究员。所有收回的问卷由专业人员进行质量控制，若有大量信息漏填的问卷及时听实时调查录音进行补充。将缺失研究信息或重要信息明显错误的问卷排除。

1.3 统计学分析

采用Epidata 3.1进行数据的双录入，运用Excel 2019和SPSS 25.0对数据进行整理和统计学分析。（1）对问卷所有条目做单因素分析和Logistic回归多因素分析；（2）基于哈佛风险指数模型（HCRI）［8］对多因素分析结果有统计学意义的因素进行赋分，得到结直肠癌的保护指数和风险指数；（3）根据年龄因子加权指数公式［9］：Pj=333/（EXP（8.1－0.11×age）+1）和Pj=244/（EXP（7.4－0.1×age）+1）算出不同年龄男性、女性结直肠癌的发病指数；（4）将发病指数、保护指数和风险指数分别进行权重得到预测模型，根据ROC曲线下面积大小选择最优风险评估模型。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 社会人口学特征

本研究的研究对象共21 251例，354例结（直）肠癌患者，20 897例对照普通居民。其中男性占42.9%，女性占57.1%，男女比例较为合理。研究对象中位年龄为58岁，35～50岁、51～60岁、61～70岁以及70岁以上分别占28.0%、28.7%、33.8%、9.5%。长期居住地为城市和农村分别占46.1%和53.9%。病例组和对照组的年龄、性别以及居住地分布差异均具有统计学意义。见表1。

表1 研究对象的一般情况［n（%）］

2.2 结直肠癌影响因素的单因素分析和Logistic回归多因素分析

经过结直肠癌影响因素单因素分析和Logistic回归多因素分析，结果显示，BMI、确诊过胃炎、确诊过肠息肉、大便带血、辛辣饮食、经常吃剩饭剩菜、饮食口味、饮食含油脂情况、饱腹感、用餐时间规律性、喝茶、经常紧张以及接触有害物质是结直肠癌的影响因素。其中偏胖、确诊过胃炎、经常紧张和接触超过1种有害物质是结直肠癌的保护因素，偏瘦、确诊过肠息肉、大便带血、辛辣饮食、重盐饮食、高油饮食、经常喝茶、饱食、经常吃剩饭剩菜和经常用餐不规律是结直肠癌的危险因素。见表2，3。

表2 结直肠癌影响因素的单因素分析［n（%）］

续表2

续表2

2.3 结直肠癌的风险评估模型的构建

根据Logistic回归模型的结果，OR值大于1的视为结直肠癌的危险因素，OR值小于1的视为结直肠癌的保护因素，按照哈佛风险指数模型结合OR值大小对每个因素进行赋分，得到保护指数和风险指数，详细赋分情况见表4。采用年龄因子指数公式计算不同年龄、性别研究对象的发病指数，将保护指数、风险指数和发病指数分别进行不同的权重，比较不同的风险评估模型的ROC曲线下面积，最优模型为：R=2×风险指数－1.5×保护指数+ln（结直肠癌发病指数）×10，该模型的预测作用较好（图1），AUC值为0.789，95%CI为0.764～0.813。

图1 结直肠癌风险评估模型的ROC曲线（对角段由绑定值生成）

表4 结直肠癌风险评估模型构建评分表

3 讨论

由于结直肠癌的发病因素复杂且是多种因素长期累积的综合结果，同时迫于时间和经费的压力，大多数研究的观察是少变量、短时期的［10］，因此现有结直肠癌的预测模型（Imperiale预测模型、CAI预测模型等）预测能力都有很大的局限性。本研究从八个方面探究结直肠癌的影响因素，在消化系统症状与病史方面考虑了时间和程度的影响，研究范围比以往的研究更加全面，研究的条目更细化。另一方面，本研究采用年龄-因子加权指数将年龄这一肿瘤重要影响因素［11］纳入模型，且重点结合哈佛癌症风险指数，构建全生命周期的评估模型，提高了结直肠癌风险评估模型预测的准确性；另外，该研究的样本量大，构建的风险评估模型也具有一定的稳定性和可靠性。

确诊过肠息肉、大便带血、经常辛辣饮食、重盐饮食、高油饮食、饱食、吃剩饭剩菜和经常用餐不规律均是结直肠癌的危险因素，这与大部分研究结果一致。便血、腹部不适、腹泻、大便困难和大便习惯改变是结直肠癌的主要症状［12］，同时结直肠癌患者对自身各方面健康关注程度更高，因此本研究中结直肠癌患者报告这些症状比例明显高于普通对照人群；高脂饮食、重盐饮食、饱食是结直肠癌的危险因素［13］，主要是由于高脂肪食物有利于肠道内厌氧菌的生长繁殖，同时脂肪摄入的增加会促进分泌具有生物学毒性的脱氧胆酸和石胆酸，脱氧胆酸和石胆酸除了增加肠黏膜对致癌物的通透性和机体对肿瘤的易感性外［14］，还可诱导大肠黏膜非特异性损伤和上皮细胞增生［15］，进而诱发恶变；饱食可能引起胃肠蠕动缓慢，食物残渣在肠腔中的滞留时间延长，增加结直肠黏膜致癌物质的接触时间。确诊过胃炎、偏胖、经常紧张和接触超过1种有害物质是结直肠癌的保护因素，这些在以往研究中少有报道。确诊过胃炎和偏胖的人群可能更注意对饮食的控制，减少对刺激性食品和高油脂食物摄入；而经常紧张和接触超过1种有害物质的人群可能更注重对自己健康的保护，一定程度上减少危险因素的暴露。

表3 结直肠癌影响因素Logistic回归多因素分析

本研究如大多数病例对照研究一样具有回忆偏倚，且构建的模型目前只是对研究样本的预测，尚缺乏外部验证，本课题组将会继续对普通对照人群进行随访，并对该模型的预测能力进行验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突