耳穴贴压对混合痔术后患者镇痛效果的Meta分析

肖云久 肖洪玲 王 倩 陈美玲 张贻婷

1.安徽中医药大学护理学院，安徽合肥 230031；

2.天津中医药大学护理学院，天津 300193

混合痔是指因静脉曲张形成于肛门同一方位齿线上下的团块，内痔、外痔混合无明显分界，发病率呈逐年上升趋势［1］，在成年人中的发病率超过50%［2］。手术仍是当前治疗混合痔的主要方式［3］。术后患者往往因疼痛，恢复时间长，从而严重影响患者生活质量［4］。如何解决术后疼痛问题已成为肛肠科近年来的研究热点［5］。药物镇痛是目前术后镇痛的主要方式，存在一定的不良反应。耳穴疗法作为一项中医护理适宜技术，在肛肠术后镇痛的原理主要是疏通经络、活血化瘀、调理脏腑，缓解肛门括约肌痉挛等［6］。多学者研究表明耳穴贴压对混合痔术后疼痛有一定疗效［7-8］。目前尚未有关于耳穴贴压对混合痔术后患者镇痛效果的Meta分析，本研究通过收集国内外已发表的耳穴贴压干预混合痔术后疼痛效果的随机对照试验，系统评价耳穴贴压对混合痔术后疼痛干预效果，从而为临床治疗提供科学的证据和理论支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中文数据库：中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库；外文数据库：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science，检索时限从建库至2020年7月15日。中文检索词为耳穴贴压OR耳穴留籽OR耳穴埋豆OR耳穴压豆OR耳穴疗法OR王不留行籽耳穴贴压OR耳穴、痔、术后疼痛。英文检索词为hemorrhoids、hemorrhoid、auricular point sticking OR the auricular beans、auricular acupressure、postoperative pain。阅读文题和摘要排除无关文献，制定纳入和排除标准后阅读全文筛选相关文献，文献筛选由两名研究者独立完成，如遇分歧，则通过讨论达成一致。

1.2 纳入和排除标准

文献纳入标准：①研究对象为混合痔术后采用耳穴贴压疗法的患者，不伴有其他疼痛性疾病；②临床随机对照试验；③对照组患者术后常规护理，干预组采用耳穴贴压法；④结局指标：术后疗效、疼痛评分，不良反应发生情况；⑤公开发表的中英文文献或学位论文。排除标准为：①重复发表或质量低的文献；②Meta分析、综述或个案报道等文献；③数据不完整。

1.3 质量评价

用Cochrane制定的偏倚风险评估工具进行质量评价，评价的内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择偏倚以及其他偏倚。

1.4 文献数据提取

对最终纳入的文献进行资料提取，提取的资料包括第一作者、发表年份、研究对象基线资料、样本量、试验组和对照组干预措施以及结局指标等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料以相对危险度（relative risk，RR）为效应量，计量资料以加权均数差（mean difference，MD）为效应指标，所有效应量以95%的置信区间（CI）表示。对纳入的文献进行异质性检验，若P＞0.05，说明各研究间无异质性，采用固定效应模型，反之则选择随机效应模型。若异质性来源无法判断，则选用描述性研究，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索相关文献379篇，经过筛选，最终纳入Meta分析文献17篇［9-23］，共2282例患者。文献筛选流程见图1，纳入文献研究的基本情况见表1。

表1 纳入研究的基本情况

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价

研究所纳入的17篇文献质量均采用随机化分配的原则，均未报道分配隐藏方案。2篇文献报道了盲法的实施，所有研究数据结果完整，但对于是否存在其他偏倚尚不清楚。详见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 耳穴贴压对混合痔术后患者镇痛效果的影响

6篇文献对有效率进行了统计分析，研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=94%），采用随机效应模型进行分析，结果显示，耳穴贴压对混合痔术后镇痛有效率干预组优于对照组［RR=1，29，95%CI（1.00，1.65），P=0.05］。见图2。

图2 耳穴贴压对混合痔术后镇痛有效率的Meta分析森林图

2.3.2 术后不同时间点耳穴贴压对患者术后疼痛的影响

术后24 h VAS评分：6篇文献采用VAS对患者术后24 h疼痛进行评估，研究间存在异质性（I2=98%，P＜0.000 01），采用随机效应模型，结果显示耳穴贴压干预混合痔术后疼痛治疗效果优于对照组［MD=-1.32，95%CI（-2.33，-0.31），P=0.01］。见图3。

图3 耳穴贴压对混合痔术后24 h镇痛效果的Meta分析森林图（采用VAS评分）

术后48 h VAS评分：有3篇文献分析术后48 h疼痛情况，经异质性检验，各研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=95%），采用随机效应模型，结果显示差异具有统计学意义（MD=-1.78，95%CI［-2.98，-0.59］，P=0.004），表明耳穴贴压干预混合痔术后疼痛治疗效果优于对照组。见图4。

术后72 h VAS评分：有6篇文献分析了术后72 h疼痛情况，经异质性检验，各研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=91%），采用随机效应模型，结果显示差异具有统计学意义［MD=-1.32，95%CI（-1.89，-0.75），P＜0.000 01］，表明耳穴贴压干预混合痔术后疼痛治疗效果优于对照组。见图5。

图5 耳穴贴压对混合痔术后3天镇痛效果的Meta分析森林图（采用VAS评分）

2篇文献使用了数字分级评分量表（NRS）评估术后24 h、48 h、72 h患者疼痛评分。术后24 h统计分析后，异质性检验P=0.89，I2=0%，MD=-0.65，95%CI（-1.08，-0.21），P=0.003；术后48 h统计分析后，异质性检验P=0.32，I2=1%，MD=-0.99，95%CI（-1.39，-0.60），P＜0.000 01；术后72 h统计分析后，异质性检验P=0.26，I2=22%，MD=-1.07，95%CI（-1.47，-0.67），P＜0.000 01；均采用固定模型，差异均有统计学意义，提示耳穴贴压能有效缓解疼痛。见图6～8。

图6 耳穴贴压对混合痔术后24 h镇痛效果的Meta分析森林图（采用NRS量表）

图7 耳穴贴压对混合痔术后48 h镇痛效果的Meta分析森林图（采用NRS量表）

图8 耳穴贴压对混合痔术后72 h镇痛效果的Meta分析森林图（采用NRS量表）

2.4 不良反应

4项研究［11-12，22，25］结果中均未发现患者有不良反应情况。

2.5 敏感性分析

在本研究中，通过分析耳穴贴压对混合痔术后有效率以及术后24 h、48 h及72 h的镇痛效果，发现选择随机效应模型后异质性大，进行敏感性分析后异质性未发现明显改变，各效应量合并无明显改变，分析结果显示总体趋势与剔除前的结果一致，说明研究的稳定性比较好。

3 讨论

3.1 文献纳入的方法学质量

本研究纳入文献共17篇，通过分析不同时间段的疼痛效果发现异质性较大，敏感性分析后未能消除，推测可能与穴位选取，按压强度、方式以及按压时间不同有关。对照组的常规护理措施也存在差异，病情的严重程度也有差异。

3.2 耳穴贴压缓解疼痛的可能机制

祖国医学认为疼痛主要机制是经络不通淤滞引发疼痛，并且认为耳与五脏生理功能以及十二经脉相关，能够调节五脏阴阳，通达气血，止痛，活血化瘀［26］。《灵枢》中记载：“耳为宗脉之所聚，五脏六腑、十二经脉有结于耳者”，这也说明了耳与人体十二经络关系十分密切。《本草纲目》中记载王不留行能走血分，用王不留行籽进行耳穴贴压疗法可有止痛的疗效。耳廓分布不同的穴位，当机体的某一脏腑出现病变时，可以通过经络联系在双耳的耳穴上表现出来。王不留行籽对耳穴进行持续刺激，能够行气化瘀，活血通络，达到解痉镇痛的效果；其次激活了循经传感效应，增强神经系统的兴奋性，使机体释放阿片肽，从而也能达到镇痛效果。现代医学研究验证了耳穴贴压能够刺激中枢神经系统并且激发机体的防御机制，降低机体应激反应，从而提高机体的痛阈，减轻疼痛。

3.3 耳穴贴压对混合痔术后疼痛的影响

手术是混合痔治疗的主要方法，通过手术切除痔块，能够有效的帮助患者改善局部症状。中医学认为术中刀刃横断筋脉皮肤肌腠，经络损伤，瘀滞不通，故痛也。术后创面湿热未尽，热毒内壅，使气血瘀阻更甚，疼痛加剧，影响患者的生活质量。纳入的17篇文献中选取的耳穴主要包括：肛门穴、神门穴、皮质下、交感、直肠下段、心以及内分泌。对肛门与直肠下段进行穴位贴压，调肠通便，从而减轻排便时的疼痛。皮质下穴通过兴奋或抑制大脑皮层以及皮质下植物神经中枢，达到镇痛的功效。神门穴具有消炎、镇痛、镇静等功能，通常与皮质穴连用，提高镇痛效果［21］。内分泌穴主治内分泌失调引起的水肿、湿疹、痛经等，心穴主治心悸以及癔病等［15］。研究显示，神门、交感、皮质下、肛门等穴位配合，可调理脏腑功能、疏通经络、活血化瘀、行气止痛，提高机体疼痛阈值［27］。

近年来，随着中医的发展，耳穴贴压的技术广泛应用于临床，本研究中主要采取耳穴贴压技术来降低手术给患者带来的疼痛。王红艳［28］验证了耳穴贴压应用于混合痔术后患者能够有效的减轻疼痛，并且能够减少止疼药物的使用，从而减少并发症的发生。其次，疼痛不仅会带来身体的不适感，也会对患者的身心造成影响，何晓萍［29］在研究中发现耳穴贴压干预会缓解病人疼痛，解除病人紧张焦虑的心情，增进食欲，促进伤口的愈合。因此，耳穴贴压能从多方面缓解术后的疼痛，提高患者的生活质量。

3.4 研究的局限性

研究所纳入的样本量较少，且未纳入英文文献，结局指标的表达存在差异，部分研究结果无法进行合并，所以可能存在文献纳入不全从而出现发表偏倚，影响本次研究结果的可信度。纳入的部分文献未提及分配隐藏的具体方法以及盲法的使用，由于受到临床异质性的影响，多数未采用盲法或者未提及失访和脱落患者的处理方法，国内开展的随机对照试验差异性大，均可能影响本次研究结果的可靠性。临床上采用耳穴贴压的材料也不尽相同，因此不同材质进行耳穴贴压对缓解混合痔术后疼痛的效果也可能存在差异。同时本研究纳入的文献还存在很多局限，耳穴贴压对不同手术方式的作用机制和止痛效果是否存在差异，使用耳穴贴压最长时间是术后3天，超过3天的止痛效果未知。因此今后应开展大样本、多中心以及高质量的随机对照试验研究，从而获得更可靠的证据，为优化耳穴贴压方案提供临床护理研究基础。

综上所述，耳穴贴压能够有效的缓解混合痔术后患者的疼痛感，并且操作简便，成本低廉，不良反应少，但由于本研究存在一定的局限性，研究结果还需谨慎对待。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突