超声引导下双侧后入路腰方肌阻滞在子宫内膜癌患者腹腔镜全子宫切除术中的应用

白鹏

(泌阳县人民医院 麻醉科，河南 驻马店 463700)

腹腔镜全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy，LTH)是临床上治疗子宫内膜癌的有效手段，可有效切除癌变组织，提高患者5 a生存率[1]。目前，临床上针对接受LTH治疗的子宫内膜癌患者多以全身麻醉为主，但全身麻醉对阿片类麻醉药物剂量需求较大，易增加中枢敏化风险，不利于患者术后恢复[2]。超声引导下双侧后入路腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)是通过阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经等胸腰神经，来阻断痛觉神经传导通路，减轻下腹部手术后疼痛[3]。在子宫内膜癌患者LTH术中应用该种方式进行麻醉，或可提高麻醉效果，加快患者术后康复进程。鉴于此，本研究分析超声引导下双侧后入路QLB在子宫内膜癌患者LTH术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年5月于泌阳县人民医院接受LTH治疗的60例子宫内膜癌患者作为研究对象，采用随机数表法分为两组，各30例。对照组年龄47～75岁，平均(61.39±4.29)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～26 kg·m-2，平均(22.07±1.36)kg·m-2。观察组年龄45～75岁，平均(60.47±4.33)岁；BMI为18.5～26 kg·m-2，平均(22.25±1.33)kg·m-2。两组年龄和BMI相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属对本研究内容均知情同意。本研究取得泌阳县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①子宫内膜癌符合第9版《妇产科学》[4]中相关诊断标准；②凝血功能正常，且符合LTH手术指征；③无药物禁忌证。(2)排除标准：①合并宫颈癌、老年性阴道炎、异常子宫出血等其他类型的妇科疾病；②肝、肾功能重度不全；③合并中重度感染性或传染性疾病。

1.3 麻醉方法两组术前均常规禁食禁饮、无术前用药，开放静脉通络，监测生命体征[血压、心率、脑电双频指数(bispectral index，BIS)等]，行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司，国药准字H20031071)0.05 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.5～0.6 μg·kg-1，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992)0.3～0.4 mg·kg-1，罗库溴铵(峨眉山通惠制药有限公司，国药准字H20183305)0.9 mg·kg-1。

1.3.1对照组 麻醉诱导成功后，采取气管插管全麻，给予面罩吸氧，行机械通气。麻醉维持：术中吸入七氟醚[肺泡内最低有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)为维持呼气末气体浓度]，持续输注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，间断追加罗库溴铵0.3 mg·kg-1，并依据BIS调节患者麻醉剂量。

1.3.2观察组 麻醉诱导成功后，实施超声引导下双侧后入路QLB，在彩色多普勒超声诊断仪[通用电气医疗系统(中国)有限公司，苏械注准20172230567，型号LOGIQ F6]辅助下进行，取侧卧位，经腹壁前内侧由后向前进针，深度至腰方肌腹侧面的胸腰筋膜，回抽无血后，注入3 mL生理盐水，确认针尖位置，之后注入3.75 g·L-1罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173194)20 mL，超声显示药物在腰方肌后胸腰筋膜间隙扩散后，再以同样方式进行对侧QLB阻滞。

1.4 评价指标(1)围手术期指标。比较两组术中舒芬太尼用量及喉罩拔除、自主呼吸恢复、首次排气时间。(2)疼痛程度、镇静程度。在术后6、12、24 h，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]评估疼痛程度，让患者在10 cm刻度尺上标注代表自身疼痛等级刻度，10分制，评分越高，痛感越重。采用Ramsay镇静评分[6]评估镇静效果：1分表示躁动不安，2分表示意识清醒，可安静合作；3分表示嗜睡，但对指令反应敏捷；4分表示浅睡眠状态，易被唤醒；5分表示入睡，对呼叫存在一定反应，但有点迟钝；6分表示深睡眠状态，无呼叫反应。(3)不良反应。比较两组恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制等不良反应发生风险。

2 结果

2.1 围手术期指标与对照组比较，观察组术中舒芬太尼用量更小，自主呼吸恢复、喉罩拔除及首次排气时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 疼痛程度及镇静效果两组Ramsay镇静评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组各时点VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点的疼痛程度及镇静效果比较分)

2.3 不良反应发生情况两组不良反应总发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

LTH手术是临床治疗子宫内膜癌的主要方式，可最大范围切除病灶组织，抑制肿瘤进展，延长患者生存期[7]。既往，LTH手术多采取全身麻醉，虽有良好的镇痛效果，但需要大剂量应用阿片类麻醉药物，这在一定程度上可增加患者中枢敏化风险，影响患者术后恢复效果[8]。因此，探寻高效、安全的麻醉方式成为临床医生关注的重点。

超声引导下双侧后入路QLB是在后腹部进行阻滞，通过阻滞胸腰神经及其支配区域的痛觉传导，来减轻患者疼痛。本研究结果显示，相比对照组，观察组术中舒芬太尼用量更低，自主呼吸恢复、喉罩拔除及首次排气时间更短，提示超声引导下双侧后入路QLB可有效减少子宫内膜癌患者LTH术中舒芬太尼剂量，促进患者术后恢复。全身麻醉为降低患者全身应激反应、腹膜牵拉反应等，需在术中应用大剂量的阿片类药物，这可能会在一定增加中枢敏化风险，致使患者出现痛觉过敏、感觉异常情况，影响患者术后康复[9]，而超声引导下双侧后入路QLB是在腰方肌后侧注入局麻药物，有利于局麻药物在椎旁扩散，提高手术区域麻醉药物浓度，精准提高麻醉效果，通过阻滞痛觉神经传导，阻滞手术伤害刺激传导，减轻患者疼痛程度，这可在一定程度上减少术中舒芬太尼用量，降低阿片类药物引发的中枢敏化风险，减轻其对患者胃肠道功能的影响，有利于患者术后恢复[10-11]。本研究结果还显示，观察组各时点VAS评分均低于对照组，提示超声引导下双侧后入路QLB可有效减轻患者术后疼痛程度。相较全身麻醉，超声引导下双侧后入路QLB可减少LTH术中舒芬太尼用量，这可能会在一定程度上减少阿片类麻醉药物引发的中枢敏化情况，降低患者术后疼痛过敏发生风险，且该种阻滞方式可以阻断伤害性刺激通过腹壁牵扯感觉神经、交感神经的传导过程，可有效降低痛觉过敏及感觉异常的发生风险，其与静脉镇痛药物可以协同作用，增强镇痛效果，进而有效缓解患者术后疼痛[12]。本研究结果显示，两组不良反应总发生率差异无统计学意义，提示超声引导下双侧后入路QLB在子宫内膜癌患者LTH中应用的安全性较高，未增加药物不良反应发生风险。

综上所述，超声引导下双侧后入路QLB可有效减少子宫内膜癌患者LTH术中舒芬太尼用量，降低患者疼痛程度，术后镇静效果较好，且未增加不良反应的发生。