失眠认知行为治疗对老年慢性失眠患者的疗效

逯瑞，魏新侠，卜豪英，朱红，岳孟龙，鲁新月，章晓富

(1.黄河中心医院 神经内科，河南 郑州 450000；2.郑州大学附属郑州中心医院 神经内科，河南 郑州 450007)

近年来，我国人口老龄化形势日益严峻，高达40%～70%的老年人存在睡眠障碍[1]。长期慢性失眠会大大增加骨折、焦虑、抑郁、药物滥用、心脑血管疾病等风险[2]。长期服用镇静催眠药、抗抑郁药以及褪黑素类药物是目前临床上治疗失眠的主流手段[3]，长期使用可出现依赖性、戒断综合征、失眠反弹等[4]。因此，寻求更加安全、有效的治疗手段对解决老年人群失眠问题具有重要意义，其中失眠认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI)目前已成为中美失眠治疗指南的一线推荐[5]。本研究旨在探讨CBTI对老年慢性失眠患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年9月至2021年3月于黄河中心医院神经内科诊断为慢性失眠的72例患者，根据治疗手段将患者分为CBTI组(25例)、药物组(23例)和联合组(24例)。本研究经黄河中心医院医学伦理委员会审核批准，所有纳入研究的患者均了解研究方案并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：①符合《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》慢性失眠症诊断标准[6]；②年龄50～75岁；③初中以上受教育程度，可以正常完成睡眠日志及相关量表填写工作；④依从性良好。(2)排除标准：①患有恶性肿瘤、严重心、肝、肾功能不全、自身免疫性疾病、血液系统疾病等全身状况差的患者；②各种原因导致的痴呆、感觉性失语等不能配合研究的患者；③伴严重焦虑、抑郁、躁狂、精神分裂症、自杀倾向的患者；④长期卧床或日常生活能力严重下降、不能自理的患者。

1.3 治疗方法治疗团队由7名治疗师组成，其中4名为研究生，3名为本科生。1名具有心理治疗中级资质的主任医师负责督导。每名治疗师均接受过专业系统的CBTI培训，并具有5例以上CBTI治疗经验。

1.3.1药物组 患者若连续3 d睡眠时间每日不超过5 h，睡前30 min口服右佐匹克隆(江苏天士力帝益药业有限公司，国药准字H20090209)2 mg。

1.3.2CBTI组 接受为期8周的标准CBTI治疗，不使用任何助眠药物。CBTI核心内容包括刺激控制、睡眠限制、睡眠健康教育、认知疗法和放松训练5大部分。第1周评估病史，建立治疗同盟：45～60 min，面对面进行半结构式失眠评估问卷调查，同时进行睡眠卫生教育，布置每周记录睡眠日记的任务。第2周限制睡眠时间，进行刺激控制训练：45～60 min，回顾睡眠卫生知识、睡眠日记，帮助患者理清CBTI的原理及具体操作方法。第3周调整睡眠限制时间，配合刺激控制：30～45 min，以睡眠日志为指导，调整上床和起床时间。第4周学习放松训练方法：45～60 min，在第3周基础上掌握并配合放松训练。第5周指导认知重构：45～60 min，在第4周基础上采用睡眠信念量表进行评估，重构认知，纠正不良睡眠认知。第6、7周复习、再调整：30～45 min，配合放松训练、认知重构等，结合睡眠日记，再次调整上床和起床时间。第8周预防复发：30～45 min，回顾个案全程，讨论应对复发的策略，给出指导性建议。

1.3.3联合组 同时接受药物治疗和标准CBTI治疗，具体治疗方法同上。

1.4 评估方法所有患者在治疗期间连续记录睡眠日志8周。(1)于治疗前、8周末、12周末采用失眠严重程度指数量表(insomnia severity index，ISI)进行评估，了解患者主观失眠严重程度，0～7分表示无失眠，8～14分为轻度失眠，15～21分为中度失眠，22～28分为重度失眠。(2)于治疗前及治疗后第2、4、6、8周末采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评价患者睡眠质量，PSQI量表总分21分，分数越高表示睡眠质量越差。

2 结果

2.1 一般资料初始纳入84例符合纳入及排除标准的患者，因研究周期较长，5例患者因合并其他疾病出组，3例因不能定期接受随访脱落，4例因个人原因退出研究，最终72例患者完成研究。3组患者年龄、性别构成、病程等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 ISI量表评分ISI评分时间因素与分组因素交互作用有统计学意义(P<0.001)。3组治疗前ISI评分差异无统计学意义(P>0.05)，随着时间的推移，3组ISI评分均呈下降趋势，12周末时CBTI组和联合组ISI评分低于药物组(P<0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后ISI量表评分比较分)

2.3 PSQI量表评分PSQI评分时间因素与分组因素交互作用有统计学意义(P<0.001)。3组治疗前PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)，随着时间的推移，3组PSQI评分均呈下降趋势，2周末时药物组和联合组PSQI评分低于CBTI组，6、8周末时 CBTI组和联合组PSQI评分低于药物组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后各时间点PSQI评分比较分)

3 讨论

CBTI核心内容主要包括睡眠限制、刺激控制、睡眠健康教育、认知疗法和放松训练，是目前应用最广泛的治疗失眠的非药物疗法[7]。

失眠患者大多数以日间功能障碍为主诉就诊[8]，其症状改善往往需要较长时间(6～8周)。本研究结果显示，单纯CBTI治疗显效较慢，这无论对临床医生还是患者的耐心都是一种考验。但是与单纯药物组相比，CBTI治疗慢性失眠的后期效果更佳，治疗6周后，单纯CBTI治疗及药物与CBTI联合治疗效果即开始超越单纯药物治疗，逐渐拉开差距。CBTI组和联合组患者入睡时间、睡眠效率基本在第6～8周得到大幅改善。杨淼等[9]将82例慢性失眠患者分为两组，观察组接受团体失眠认知行为治疗联合佐匹克隆治疗，对照组仅接受佐匹克隆治疗，分别在治疗前、治疗4周以及治疗8周后比较两组PSQI和爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)评分，结果观察组总有效率更高，与本研究结果一致，提示CBTI联合药物治疗可有效改善失眠症状。El Kady等[7]对210例存在睡眠障碍的志愿者进行认知行为治疗，亦证明CBTI能改善各种类型的失眠症。Morin等[10]比较了单独CBTI治疗与持续联合治疗方案的效果，结果显示：先进行为期6周的CBTI联合药物治疗，此后再单独进行为期6个月的CBTI治疗，这种持续联合方案可以有效降低长期药物依赖的风险，治疗失眠效果更佳。相较于药物治疗，CBTI可从根本上改变患者的不良睡眠及日常生活习惯，纠正患者关于失眠的不良认知，虽然起效较慢，但可以从根本上解决患者的睡眠问题，因而疗效更好、更持久[11]。本研究存在随访时间短、样本量小等问题，ISI、PSQI评分难免存在主观性过强等缺点，下一步研究可纳入更多样本，延长随访时间，增加多导睡眠图等客观指标，以进一步扩展研究的深度与广度。

CBTI对老年慢性失眠患者疗效确切，对青少年失眠同样有效[12-13]。失眠人群如此广泛，然而无论是在欧洲、北美还是在世界其他地区，当然也包括我国，极少有患者可以享受CBTI这种非药物治疗方式，需求与供应之间存在巨大的不平衡。造成这种差距的主要原因是缺乏训练有素的临床医生来提供高质量的CBTI治疗。因此，各医疗机构成立专门的睡眠门诊、培养专门的能提供高质量CBTI治疗的医生势在必行，这必将为更多慢性失眠患者带来福音。