脐部“Ω”形切口微创手术在早产低体质量儿中的应用

邬智伟，曹振杰，鲁颂献，黄泓玮，郑明军，杜俊鹏

(河南省妇幼保健院/郑州大学第三附属医院 小儿普外科，河南 郑州 450000)

随着小儿外科腹腔镜技术的逐步成熟[1-2]，新生儿腹腔镜技术也在新生儿外科临床逐渐推广使用，其应用主要集中在几类常见病，如十二指肠梗阻、肠闭锁、肠旋转不良、新生儿巨结肠等[3-4]。但是，对于早产低体质量儿，腹腔镜技术仍无法开展[5]。如何将微创技术应用于早产低体质量患儿，仍是困扰儿外科医生的难题。借鉴国内外经脐手术方式[6-7]，郑州大学第三附属医院从2015年开展新生儿腹腔镜手术的同时，在早产低体质量儿中开展了脐部“Ω”形切口手术，以期改善术后外观，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年7月至2020年7月于郑州大学第三附属医院接受腹部手术的68例早产低体质量儿的临床资料。根据手术方式分组，将接受脐部“Ω”形切口手术的38例患儿纳入观察组，接受传统开腹手术的30例患儿纳入对照组。患儿日龄4～30 d，平均(8.67±4.80)d；体质量800～2 300 g，平均(1.84±0.23)kg；肠闭锁27例，新生儿卵巢囊肿14例，肠旋转不良12例，肥厚性幽门狭窄7例，肠重复畸形8例。两组患儿一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究已经过河南省妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，术前患儿家属或其授权委托人签署知情同意书。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①胎龄为28～37周的新生儿；②低体质量儿，出生体质量小于2 500 g。(2)排除标准：①足月儿及过期产儿；②既往有腹部手术史；③存在手术禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1观察组手术方法 新生儿仰卧于手术台上，气管插管并全身麻醉。脐部常规消毒后，在脐环上半圆或稍高于脐环上方做半圆形切口(注意一定要大于脐周径的一半，见图1)，切口距离脐环不超过3 mm，横行或纵行切开肌层组织(取决于手术实际情况)。由于单纯的半圆形切口往往达不到足够的手术暴露要求，可根据实际情况将半圆形切口向两侧或单侧沿皮纹略微横向延长，以取得更好的暴露效果(如图2)，此种切口即脐部“Ω”形切口。进腹后常规结扎并断开脐静脉，置入切口保护器，充分暴露术野[8]，处理腹腔内病变或对病变肠管进行吻合(如图3)。最后关腹，一般分2层缝合关闭腹部切口，外层皮肤通常不需要绣皮，避免增加术后切口裂开风险，同时可隐蔽瘢痕达到美观效果。

图1 “Ω”形切口设计 图2 切口略向右侧延长 图3 肠闭锁

1.3.2对照组手术方法 与观察组同样行气管插管全麻，但常规取腹部横行或纵行切口，切口具体位置根据所需进行的手术方式决定。处理腹腔内病变或对肠管进行吻合，最后分层缝合腹壁切口。

1.3.3围手术期处理 所有病例术前和术后处理相同，包括术前完善相关检查、评价体质量及炎症指标等全身综合情况、纠正水电解质紊乱等。术后进行营养支持及对症处理，做好切口护理，常规根据肠功能恢复情况决定开奶时间。

1.4 观察指标比较两组患儿手术时间、术后肠功能恢复时间(开奶时间)、住院时间、切口愈合情况、术后肠梗阻发生情况等。每位患儿随访至少6个月，比较两组临床满意度(病情恢复及切口愈合情况、切口美观程度)，分为4个等级，分别为十分满意、基本满意、效果一般、不满意，总满意度包含十分满意和基本满意。

2 结果

2.1 手术基本情况所有病例均顺利完成手术。38例观察组患儿中，有3例肥厚性幽门狭窄患儿在出生后28 d内经保守治疗症状未见好转，择期手术在出生后31～40 d完成。其他35例均在出生后4～7 d内接受手术治疗，包括17例肠闭锁或狭窄、9例肠旋转不良、9例卵巢囊肿。在17例小肠病变中，有3例向“Ω”形切口右侧进行了轻微的横向延长，有2例合并较严重的胎粪性腹膜炎，术中向“Ω”形切口左侧进行了额外延长。其余患儿术中无特殊情况发生。

2.2 手术相关指标两组手术时间、术后肠功能恢复时间、住院时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术指标比较

2.3 并发症发生情况两组切口感染、切口裂开、切口疝、粘连性肠梗阻发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 临床满意度观察组总满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。观察组脐部“Ω”形切口，术后切口相对隐蔽，瘢痕少，整体美观，即使切口由于胎粪性腹膜炎而向右侧延长，术后仍较美观(图4、5)。对照组手术切口较大，线结反应发生风险较高，切口瘢痕明显(图6)。

表4 两组临床满意度比较

图4 标准脐部“Ω”形切口 图5 “C”形切口右侧延长 图6 腹部横切口

3 讨论

目前新生儿外科主流微创方向是腔镜手术[9-10]，但其仍不能完全替代开放手术，且小儿腹腔镜手术在我国发展仍不均衡，因此传统开腹手术也不断改良，多种小切口入路方式在小儿外科得到应用。本研究探讨脐部“Ω”形切口微创手术在早产低体质量儿中的应用效果，主要考虑到腹腔镜技术在早产低体质量儿中的临床应用存在一定难度。首先，多数早产儿体质量低甚至极低，其腹腔内空间狭小，腔镜操作难度远大于体质量正常的婴幼儿，这限制了腹腔镜的应用，低于2 000 g属于腔镜禁忌证。其次，早产低体质量儿身体素质较差，常伴多发畸形，如合并动脉导管未闭、肺动脉高压，腹胀会导致迷走神经张力显著提高及心动过缓，这会限制气腹的应用，也决定了手术时间不宜过长。另外，腹腔内广泛粘连也是腔镜手术禁忌证，如早产低体质量儿高发的新生儿坏死性小肠结肠炎，往往腹腔粘连严重。最后，对于有完整脐带残端的新生儿，腹腔穿刺时必须非常小心，脐静脉残留物可能由于充气而导致致命的空气栓塞。以上特点严重限制了腔镜在早产低体质量儿中的应用，也使得新生儿外科腔镜手术的门槛较高，年轻医生的学习成本很高[11]。

1986年Tan和Bianchi[12]首次描述了经脐部上方弧形切口幽门切开术，随后有几种通过脐部切口(脐上、脐下或180°～350°弧形等)进行的幽门切开术也取得良好的美容效果[13-14]。有学者报道采用脐部弧形切口治疗新生儿十二指肠闭锁、肠道闭锁、肠旋转不良和卵巢囊肿[15]。当手术区域不够大时，可以适当延长皮肤切口，包括“Ω”形或反“Y”形[16]。需要注意的是，切口距离脐环不得超过3 mm，否则愈合后美观效果将大打折扣。这些脐部切口手术不但比常规剖腹手术有更好的美容效果，而且术后疼痛更轻，恢复更快[17]。

参考国内外脐部手术经验，结合新生儿尤其是早产低体质量儿腹壁及脐部解剖特点，本研究团队认为脐部“Ω”形切口手术有以下可行性：(1)新生儿腹腔空间小，腹壁薄弱，切口牵拉方便，例如从脐部拖出胃幽门部或输卵管囊肿，在普通婴幼儿和成人中很难实现，但在新生儿中却可轻松实现；(2)刚出生后，新生儿脐部皮肤会突出，且皮肤比成人更有弹性。以上两点使得许多手术可通过脐部完成[18]，因此本研究对经脐部“Ω”形切口手术与传统开腹手术进行临床比较分析，结果显示：两组手术时间、术后肠功能恢复时间、住院时间、并发症发生率相比，差异均无统计学意义，但脐部“Ω”形切口手术创伤更小，术后外形更加美观，临床满意度更高。

在本研究临床实践中，存在几例切口感染病例，通过用药及加强脐部护理，感染得到控制，对切口愈合后外形无明显影响，但脐部切口感染仍需警惕，“Ω”形切口一旦裂开难以二次修复[19]。另外，缝合时需注意处理好切口拐角，否则愈合后可能形成“人”字形瘢痕而非“Ω”形瘢痕，美观度下降。本研究团队认为脐部“Ω”形切口手术适用于以下情况：(1)不适合腹腔镜手术的早产低体质量儿；(2)部分疑似有腹膜炎或腹腔严重粘连而不适合腹腔镜手术的患儿；(3)腹腔镜操作困难而中转开腹者，直接在脐部采用“Ω”形切口，根据实际情况向单侧或两侧延长，然后进行常规手术操作，关腹后仍能取得令人较满意的美观效果[20]。在实际的临床操作中，脐部“Ω”形切口手术有很大的灵活性，并非一成不变，可根据实际情况向一侧切开，或者两侧均不切开，形成单纯口朝下的“C”形切口，而对于较严重的胎粪性腹膜炎等，需向两侧延长切口，由于切口大部分在脐周边，愈合后瘢痕仍较美观。

综上所述，脐部“Ω”形切口手术可作为新生儿外科腔镜微创手术的有益补充，也可作为传统切口开放性手术向腔镜手术的过渡，在中转开腹或不适合腔镜的病例中也可使用，并取得与腔镜较相似的微创效果。对于无法接受腔镜手术的早产低体质量儿，脐部“Ω”形切口手术不仅安全、易操作，还具有美观、微创的优势，在早产低体质量儿腹部微创手术中具有一定的应用价值，符合社会-心理-生物医学理念，这也是医患双方共同的追求。